Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., Волков А.З., Лушин А.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Анатомо – биомеханические особенности

периартикулярного синдрома плечевого сустава.

Плечевой сустав является одним из наиболее сложно организованных анатомических образований опорно-двигательного аппарата. Восстановление частично нарушенной или полностью утраченной его функции остается одним из наиболее сложных разделов в нейроортопедии, имеющий важное социальное значение, т.к. заболевания плечевого сустава с длительно существующим болевым синдромом становятся весьма частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп [1 - 7].

Многочисленными исследованиями последних лет было показано, что больные с патологией плечевого сустава имеют выраженные ограничения функции, следствием чего является снижение общей физической активности и низкое качество жизни [8, 9].

Целью наших исследований явилось подробное изучение анатомо-биомеханических особенностей зоны клювовидного отростка у больных синдромом плечевого сустава.

Суставная сумка и акромиально-ключичный сустав (АКС) подкрепляются мощной связкой lig coracoclaviculare, которая натянута между нижней поверхностью ключицы и processus coradideue. В углублении связка заполнена рыхлой клетчаткой и там может часто находиться синовиальная сумка.

Синовиальная оболочка плечевого сустава имеет два выпячивания. Одно из них – vagina gynovialya intertubercularis окружает сухожилие длинной головки бицепса. Другое – m.subscapularis subteudinca расположено под верхним отделом m.subscapularis и распространяется до основания клювовидного отростка.

Клюво – плечевая связка (lig. coracohumera) начинается от нарушенного края клювовидного отростка и вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости.

М. supraspinatus берет начало от fossa supraspinatus и направляется латерально, проходя под акромионом и lig. coracoacromiale. Сухожилие ее прикрепляется к передней фасетке большого бугорка плечевой кости; часть пучков сухожилия вплетается в сумку плечевого сустава.

Таким образом, мы видим, что все анатомические структуры плечевого сустава имеют контакт с клювовидным отростком, что клювовидный отросток имеет жесткую анатомо-функциональную связь со всеми структурами плечевого сустава:

1. Концом плечевого сустава;

2. Акромиально – ключичным сочленением;

3. Большим бугорком плечевой кости;

4. Сухожилием длинной головки бицепса;

5. Сухожилием короткой головки бицепса;

6. Надостной мышцей;

7. Подлопаточной мышцей;

8. Грудино-ключичным сочленением.

Считаем, что все изменения, происходящие в области плечевого сустава под различными названиями (болезненное плечо, плечелопаточный периартроз (ПЛП), синдром «плечо-кисть») связаны с патологическим процессом, развивающимся в тканях, окружающих плечевой сустав: сухожилиях, связках, капсуле сустава. Практически все периартикулярные ткани плечевого сустава участвуют в патологическом процессе в большей или меньшей степени. Это подчеркивают и другие авторы (Дигерихс М.И., Бадюл П.А. и соавт., 1989). Начавшийся процесс в каком-то одном участке плечевого сустава постепенно вовлекает все околосуставные ткани.

Последние годы появилась тенденция к систематизации клинических форм правлений боли в области плечевого сустава и более дифференциального подхода к вопросам диагностики и лечения. Выделение отдельных клинических форм ПЛП довольно трудная задача. Поэтому для клиницистов так и остается нерешенным вопрос о месте возникновения патологии.

Различные формы проявления болевого синдрома плечевого сустава могут дифференцироваться, если врач целенаправленно и тщательно анализирует жалобы и клиническую картину. Но, как правило, если нет грубых травматических повреждений (разрыва сухожилия надостной мышцы, вывиха плеча и т.д), то врач редко дифференцирует этот синдром. Это происходит при любых обстоятельствах: при макро- и микротравме, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, при заболеваниях сердца, легких, печени и т.д. В большинстве случаев ставится «дежурный» диагноз – плечелопаточный периартроз.

Однако, как общее собирательное понятие для проявления патологических изменений плечевого сустава, проявляющихся болевыми ощущениями, мы предлагаем ввести понятие синдром «клювовидного отростка». В нем отражена сущность дегенеративно – дистрофических процессов, происходящих во всех формах их клинического проявления, начиная с «болезненного плеча» и последующих проявлений в виде ПЛП, «замороженного плеча», синдрома «плечо – кисть».

В большинстве случаев под названием ПЛП или другими собирательными понятиями, скрывается незнание причин возникновения боли. Это, как правило, ведет к рутинному (стандартному), часто не обоснованному с патогенетической точки зрения, лечению: блокады болевых точек, ФТЛ области плечевого сустава, обезболивающих препаратов и т.д.

В настоящее время обобщающее понятие диагноза: ПЛП, «болезненное плечо» - не удовлетворяет врачей. Происходит стремление к выделению отдельных групп заболеваний, которые объединены под общим патогенетическим названием. Это позволяет подходить к диагностике и лечению данной патологии с патогенетической точки зрения.

Однако, как диагноз, отражающий общий характер дегенеративно – дистрофических изменений параартикулярных тканей, синдром «клювовидного отростка» может быть использован как обобщающее понятие для данной патологии. Но при этом в диагнозе должна быть отражена и форма течения клинического периода, например:

1. Синдром «клювовидного отростка» левого плечевого сустава. Плече-лопаточный периартроз;

2. Синдром «клювовидного отростка» правого плечевого сустава. «Замороженное плечо;

3. Синдром «клювовидного отростка» левого плечевого сустава. Синдром «плечо-кисть».

Если развивается на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника или на фоне заболеваний сердца, печени и т.д., необходимо указать и наличие данного заболевания: параартикулярный синдром, синдром «клювовидного отростка», остеохондроз шейного отдела позвоночника (экстравертебральный синдром, цервикобрахиалгия) и т. д.

Ассоциативные формы – это отдельные формы периартрита.

Таким образом, название синдром «клювовидного отростка» отражает общую характеристику патологического процесса, происходящего в области плечевого сустава (как «травматическая болезнь», «ожоговая болезнь», «сколиотическая болезнь»). А различные формы ее проявления отражают периоды течения: начальный – это плече-лопаточный периартроз; в разгар болезни, не осложненный – это «замороженное плечо»; осложненный период – это синдром «плечо-кисть».

Согласно такой классификации мы можем решать вопросы патогенетической терапии более дифференцированно с учетом особенностей каждого периода, а не симптоматически.

Начальный период периартикулярной болезни в 100% случаев связан с патологией зоны клювовидного отростка, что ведет к развитию клинической картины, которую мы называем синдром «клювовидного отростка», лечение необходимо начинать с этой области. В тех случаях, когда имеются повреждения сухожилия надкостной мышцы или бицепса, то проводится параллельно и восстановительное лечение этих структур, вплоть до хирургического вмешательства. В случаях наличия связи между возникновением периартикулярной болезни и шейным остеохондрозом, патологией внутренних органов или buraitis calcarea – необходимо осуществлять лечебные мероприятия направленные и на эти зоны, которые также напрямую связаны с зоной клювовидного отростка.

Период разгара болезни – замороженное плечо. Необходимо, помимо терапии зоны клювовидного отростка, осуществлять лечебные мероприятия на область плечевого сустава (улучшение эластичности капсулы сустава и т.д.), а также на зону подлопаточной мышцы (устранение миофиброза, триггеров и т.д.). С этой целью следует использовать фито - и фаунотерапию, блокады подлопаточной мышцы.

Осложненный период лечения болезни – синдром «плечо – кисть» - обязательно подключается терапия, направленная на купирование нейротрофических нарушений (прозерин, никотиновая кислота, Vit B₁, B₁₂), блокада звездчатого узла.

Таким образом, более тонкая дифференциация патологических процессов периартикулярных тканей при «периартикулярной болезни» и ее периодов течения, должна также проводиться с учетом тяжести болезни и их осложнений (например, такие осложнения, как фибромиозиты, бурситы, синдромы: «малой грудной мышцы», «передней лестничной мышцы», «пекторальный»). Это в большей степени позволит осуществлять целенаправленное и патогенетическое лечение.

Литература:

1. Мозолевский, Ю.В. Боль в области плечевого сустава / Ю.В. Мозолевский, О.А.  Солоха // Неврол. журн. - 2000. Т.5. - N 4. - С. 4-9.

2. Капустинский, А.И. Передняя нестабильность плечевого сустава: дифференцированный лечебный подход / А.И. Капустинский // Морфология и хирургия. 2000. - Т. 151, вып.2. - С. 102-105.

3. Ковалерский, С.В. Патология ротаторной манжеты плечевого сустава: современные методы диагностики и лечения / С.В. Ковалерский, С.В. Архипов, А.В. Гаркави // Мед. помощь. 2004. - №4. - С. 17-20.

4. Козлов, В.И. Анатомия человека / В.И. Козлов, O.A. Гурова // М: Российский университет дружбы народов, 2002. - 345 с.

5. Хитров, Н.А. Клинические формы периартрита плечевого сустава и варианты локальной терапии / Н.А. Хитров, Е.Н. Семочкина // Кремлев. Медицина. 2001. - №1. - С. 65-68.

6. Хитров, Н.А. Периартрит плечевого сустава: клинико-диагностические особенности и терапия / Н.А. Хитров, В.В. Цурко // Врач. 2004. - №9. - С. 39-42.

7. Griggs, S.M. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective functional outcome study of nonoperative treatment / S.M. Griggs, A. Green // The Journal of Bone and Joint Surgery. 2000. - Vol. 82. - P. 1398.

8. Taft, C. Do SF-36 summary component scores accurately summarize subscale scores? / C. Taft, J. Karlsson, M. Sullivan // Qual. Life Res. 2001. - Vol. 10, N5.-P. 395-404.

9. Thomas, M. Normal values of the shoulder strength in dependency on age and gender comparison with the constant, UCLA, ASES scores and SF36 health survey / M. Thomas, O. Dieball, M. Busse // Orthop. Ihre. Grenzgeb. - 2003. - Vol. 141, N2. - P. 160-170.