Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., Волков А.З., Донсков В.И.
Чувашский государственный университет им. И.Н.
Ульянова
г. Чебоксары
Одним из ведущих
факторов, способствующих развитию патологических изменений в области плечевого
сустава, является хронический болевой синдром, который через ЦНС вызывает
патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга» [3, 4]. В свою
очередь, это приводит к ограничению подвижности сустава и в дальнейшем – к
развитию застойных явлений в области капсулы и связочно-сухожильного аппарата.
По данным ряда авторов[1,
2], «заболевания периартикулярных тканей» составляют от 40% до 84 % от
общего числа всех заболеваний плечевого сустава, уступая по распространенности
лишь поражению ко- ленного сустава. По
частоте поражения периартикулярных тканей среди других
околосуставных локализаций плечелопаточный периартрит (ПЛП) занимает
лидирующие место [5, 6]. И, тем не менее, до сих пор отсутствуют достоверные статистические
данные о распространенности этого заболевания, а тем более, не известно
количественно-дифферинцированное соотношение в этой группе больных с причинами
проявления болей и ограничения движений в плечевом суставе.
Этому способствует, на наш взгляд, и терминологическое
многообразие патологического конфликта в плечевом суставе. Термин
«плечелопаточный периартрит» лидирует во множестве других патологических состояний
плечевого сустава, что не всегда соответствует этиопатогенезу патофизиологического
симптомокомплекса адгезивного капсулита плечевого сустава. Известно, что
термин "плече-лопаточиый периартрит" включает в себя весьма большое
число признаков, которые, так или иначе, характеризуют данную патологию.
Цель исследования: ознакомить врачей с
синдромом «клювовидного отростка», который является самостоятельной патологией,
полиэтиологичной по возникновению и монопатогенетической по развитию. Данный
синдром объединяет в себе комплекс взаимозависимых и взаимосвязанных состояний:
плече-лопаточный периартроз, замороженное плечо, синдром «плечо – кисть». Они
имеют характерные симптомокомплексы, нейрофизиологические нарушения, являясь
звеном одной цепочки, но на разных стадиях патологических процессов.
При синдроме
клювовидного отростка наиболее часто встречаются следующие симптомы и
симптомокомплексы:
1) Симптом Довборна (Dowborn) возникновение боли в плечевом суставе при резком
отведении руки, ценен на ранних этапах развития синдрома, когда сохранены
движения в плечевом суставе;
2)
Симптом «застегивания
подтяжек»:
De Séze с соавт. [1993 г.] различает 3 степени этого
признака:
1. Больной может расположить тыл кисти в области
крестца;
2.
В области поясницы;
3. В межлопаточной
области.
3) Симптом Юргенсона (при
тендовагините длинной головки бицепса): если согнутое в локтевом суставе
предплечье супинировать и одновременно сжимать кисть в кулак, то возникает или
усиливается боль в области длинной головки двуглавой мышцы.
В диагностике этиологии возникновения
болезненного плеча важно тщательно собрать анамнез, так как в раннем периоде
еще можно определить, что послужило причиной развития фибропластического
процесса в параартикулярных тканях и вторичному капсулезу.
Предлагаем
следующие приемы для выявления болевых участков в зоне клювовидного отростка.
Первый
прием, вызывающий напряжение малой
грудной мышцы в зоне ее прикрепления к клювовидному отростку: производится
перемещение лопатки вперед и вниз (первый прием) при опущенной верхней
конечности.
Второй
прием: в положении лежа. Плечо
фиксируется врачом к кушетке. Больной делает глубокий вдох.
При этих
двух приемах происходит нагрузка малой грудной мышцы и при наличии синдрома
«клювовидного отростка» возникает болезненность в месте ее прикрепления: т.е. в
зоне клювовидного отростка (в первом случае), а во втором случае – и в месте
прикрепления к ребрам (от II до V).
Третий
прием: направлен на усиление нагрузки
короткой головки плеча и клюво-плечевой мышцы: больной пытается согнуть плечо,
при этом врач оказывает сопротивление этому движению. При миодистрофических
изменениях этих мышц, в зоне их прикрепления к клювовидному отростку, возникает
усиление болезненности.
Характерна
атрофия и гипотрофия дельтовидной, надостной и двуглавой мышц, особенно в
периоде «замороженного плеча» (58%). Факт быстрой атрофии мышц ряд авторов
рассматривает как признак вегетативной природы синдрома (Р.А. Зулкорнеев, 1993).
Объем движений:
Для синдрома
«кливовидного отростка» характерно ограничение качательных и ротационных
движений [А.Х. Штремеев, 1991] из за раннего вовлечения в процесс капсулы
сустава.
De Séze с соавт. [1993
г.] различают 3 типа ограничения
движений:
1. При активном движении – боль, но объем движений
полный;
2. Ограничены активные движения, но пассивные сохранены в
полном объеме;
3. Ограничены и активные, и пассивные движения.
1. Чувствительные
нарушения. Согласно нашим исследованиям и данным литературы чаще всего
нарушения чувствительности отмечается в зоне внутреннего кожного и подмышечного нервов, а также отмечены
вовлечение в этот процесс и других нервов этой области.
С учетом
влияния симпатической нервной системы – некоторые авторы, при ПЛП отмечали
расстройства чувствительности по типу «полукуртки с коротким рукавом», а также явления
плексита и плексалгии, болезненность в проекции звездчатого узла на стороне
заболевания [Зулкорнеев Р.А., 1993]. У наших больных c синдромом
«кливовидного отростка» мы выявили нарушения иннервации в проекции n. musculocutaneus.
2. Вегето –
трофические нарушения. При
заболеваниях опорно – двигательного аппарата электромиография (ЭМГ) позволяет
уточнить локализацию процесса. С помощью ЭМГ можно получить данные по
дифференциации периодов и вариантов клинического проявления синдрома
«кливовидного отростка». Так, Р.А. Зулкорнеев интерференционную
электромиографию снимал с надостной, дельтовидной, двуглавой и других мышц,
окружающих плечевой сустав, в покое, при вдохе, отдаленной синергии и активном
сокращении. Расшифровка миограмм проводилась по классификации Ю.С. Юсевич (1991г.).
Получены
следующие данные при «замороженном плече»:
В покое
- дельтовидная
- надостная мышцы имели повышенную
тоническую активность,
- двуглавая
- трехглавая мышцы не было
тонической активности.
При
активном сокращении
- отводящие мышцы (имелось повышение
биоэлектрической активности),
- приводящая мышца (большая) грудная
и др. (также наблюдалось повышение биоэлектрической активности).
Это
свидетельствует о грубом нарушении рециопрокных отношений между мышцами.
Повышенная
биоэлектрическая активность мышц быстро падает, что свидетельствует о быстром
истощении мышечного тонуса.
Неполные
разрывы сухожилия надостной мышцы
При
активном сокращении:
- нарушение роматоры(малая грудная и
подостная мышцы) = тонус снижен,
- надостная мышца (тонус повышен с
появлением фасцикуляции (III типа)).
Полный
разрыв сухожилия надостной мышцы
Как и
в покое, так и при активном сокращении надостной мышцы:
- надостная мышца (разное снижение
биоэлектрической активности.
Изменения в
мышцах, окружающих сустав объясняется трофическими расстройствами в них,
возникшими в результате ирритации центральных отделов симпатической нервной
системы [Зулкорнеев Р.А., 1993].
Очевидно, в
силу анатомо – топографического расположения, автор не проводил электромиографическое
исследование мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку – это малой грудной
мышцы, коракобрахиальная (клюво – плечевая) и короткая головки двуглавой мышцы
плеча. Эта группа мышц представляет существенный интерес с точки зрения вегето -
трофических нарушений при синдроме «клювовидного отростка».
3. Вегето – сосудистые нарушения.
Термометрические
исследования области плечевого сустава могут послужить существенным дополнением
в обследовании больного с синдромом «клювовидного отростка». Они позволяют дифференцированно
решать вопросы локализации активного патологического очага, его
распространенности, т.е. можно более дифференцировано выделять периоды
клинического течения синдрома «клювовидного отростка».
Многие авторы считают,
что эта методика имеет определенную ценность у больных с синдромом
«клювовидного отростка».
При «замороженном
плече» t кожи чаще всего снижена.
При прорыве солей Са в сумку t кожи была повышена.
При хроническом
тендинозе сухожилия надостной мышцы t кожи снижена.
Р.А. Зулкорнеев считает,
что снижение t кожи в дельтовидной области
связано с заинтересованностью симпатической нервной системы.
4. Определение кровообращения конечности.
При
использовании реовазографии и плетизмографии определяем:
- время распространения
пульсовой волны;
- длительность восходящей части
кривой;
-длительность нисходящей части и
т.д.
При
реовазографии не обнаружено существенных отклонений, кроме некоторого повышения
сосудистого тонуса в области плеча.
При фотоплетизиографии
- обнаружены нарушения кровотока в дельтовидной области.
Отмечалось
повышение артериального сосудистого тонуса и снижение объемного кровотока. У
некоторых больных с повышением сосудистого тонуса со стороны артериального русла
был венозный стаз.
Использование
современных инструментальных методов обследования больных (миографии,
допплерграфии и др.) позволит более дифференцировано решать вопросы диагностики
периодов течения синдрома
«клювовидного отростка».
5. Причина болевого синдрома при синдроме
«клювовидного отростка» (ПЛП, адгезивный капсулит и синдром «плечо-кисть»).
При синдроме «клювовидного отростка» (ПЛП, адгезивный капсулит и синдром
«плечо-кисть») развивается гипоксия
тканей плечевого сустава. А при гипоксии тканей ионы К покидают клетки и
поступают в межклеточное пространство. При этом ионы К связываются плотными
структурами, в состав которых входят соединения натрия и хлора.
Таким образом,
гипоксия тканей, обуславливая нарушение ионной проводимости, а соответственно и
изменения тканевого обмена имеет значение для возникновения боли, характерной
для синдрома «клювовидного отростка» (Зулкорнеев Р.А., 1979 г).
Боли в области плечевого сустава могут быть
различной природы. Они могут быть вызваны:
- острым воспалением сустава
(артерий);
- травмой (ушибы, вывихи,
переломы);
- «болезненным плечом», которое
встречается под различными названиями.
Первых двух
случаях этиология, патогенез, как правило, ясны, то в третьем – они многообразны
по своим проявлениям, по своим характеристикам, видам и периодам течения.
Ввиду этого,
проявление болезненного синдрома в области плечевого сустава, не связанного с
двумя первыми причинами, мы рекомендуем обозначить (назвать): синдромом «клювовидного отростка»
Понятие
«болезненное плечо», как первую стадию дистрофического процесса верхней
конечности (Зулкорнеев
Р.А., 1979 г),
употреблять не следует. Такое название не объясняет причину клинического
состояния пациента: чем вызвано, на что следует обратить внимание, как лечить и
каков прогноз.
Согласно
нашим исследованиям, понятие болезненное плечо следует заменить на конкретное
патологическое состояние, имеющее свою этиологию и патогенез развития. Мы
называем его «Синдром клювовидного
отростка». Именно это
патологическое состояние запускает весь
механизм дальнейшего поэтапного нарастания патологического процесса в плечевом
суставе, что проявляется в дальнейшем: ввиде ПЛП, «замороженного плеча»,
синдрома «плечо-кисть».
Другие виды
патологических состояний являются самостоятельными заболеваниями. Это bursitis calarea, разрывы или надрывы надостной
мышцы, деформирующий артроз акромиально – ключичного соглашения и др.
Некоторые
авторы (Миртовский Н.В. 1993 г.) считают, что клиническую форму периартрита
следует рассматривать, как
самостоятельную форму без попыток дифференцировать отдельные элементы, входящие
в состав этого понятия.
По мнению другого автора (Flach) все заболевания, укладывающиеся в понятие
периартрита плечевого сустава, следует рассматривать как комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых
нарушений.
С нашей
точки зрения клиническая форма болевого синдрома плечевого сустава - синдром «клювовидного отростка»
объединяет в себе комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых нарушений: ПЛП, «замороженное плечо», синдром
«плечо-кисть». Все эти патологические состояния являются звеньями одной
цепочки, но на разных стадиях развития. Объединяющими их является запускающий
механизм этих патологических процессов клювовидный отросток.
В литературе
встречаются описания болезненных проявлений, вызванных патологией в области
клювовидного отростка. Эта патология получила название коракондит (от лат. pocessus coracoideus). Однако это название не
соответствует по своей сути ни этиологии, ни патогенезу тем причинно – следственным
отношением, вызывающим болезненные состояния в зоне клювовидного отростка.
Однако, согласно нашим наблюдениям и наблюдениям других авторов (Зулкорнеев Р.А., 1979 г) при коракондите нет признаков воспалительного
процесса. В этой области, как считаем мы, развивается нейромиофиброзный
процесс, оссифицирующий тендиноз, и крайне редко – бурсит. Чаще всего здесь
имеет место невоспалительный
патологический процесс.
Некоторые
авторы считают возможным развитие периартрита плечевого сустава в результате
поражения тканей в зоне клювовидного отростка [Duplay и соавт., 1992].
К причинным
этиологическим факторам, обуславливающим развитие ПЛП при поражении области
клювовидного отростка, относят:
- воспаление тканей;
- раздражение симпатической нервной
системы;
- «болезнь изнашивания»;
- тендопатия мышц, прикрепляющихся к
клювовидному отростку;
- раздражение нервов, проходящих в
области клювовидного отростка;
Некоторые
авторы считают, что роль коракондита в развитии ПЛП переоценена (Зулкорнеев Р.А., 1979 г). Они относят эту патологию к редко
встречающимся.
Согласно
нашим наблюдениям развитие коракондита (или синдром «клювовидного отростка».)
полиэтиологично. Все перечисленные выше причины имеют место. Кроме того, они
должны быть дополнены.
К
дополнительным причинам, как показали наши исследования, можно отнести:
- бурсит зоны клювовидного отростка;
- тендовагинит сухожилия короткой
головки бицепса
- оссификацию ключично – клювовидной
связки
- туннельный синдром малой грудной
мышцы
- остеодистрофические изменения
клювовидного отростка.
Следовательно,
для синдрома клювовидного отростка
характерна полиэтиологичность, отражающая различные виды патологических
состояний как самого отростка, так и окружающих его тканей.
Первопричиной
перечисленных выше патологий могут быть, прежде всего - макро- и
микротравматизация области клювовидного отростка.
Провоцирующими
факторами клинической манифестации синдрома «клювовидного отростка», начальной
ее формы – ПЛП, может быть повторная травма или физическая перегрузка плеча,
остеохондроз шейного отдела позвоночника, заболевания внутренних органов и
т.д., все, что может спровоцировать вегетативную нервную систему.
Таким
образом, кроме остеохондроза, очаг ирритации симпатической нервной системы
может находится и в различных внутренних органах.
Виду этого,
мы предлагаем назвать патологические изменения плечевого сустава, связанные с
проявлением болезненного процесса в зоне клювовидного отростка, именовать
синдромом «клювовидного отростка». Эта патология имеет четко выраженные
клинические симптомы, характерные только для нее.
Выводы:
1. Болевой
синдром в области плечевого сустава полиэтиологичен;
2. Пусковым
механизмом болевого синдрома нередко является зона клювовидного отростка;
3.
Патологические состояния в зоне клювовидного отростка мы называем синдромом «клювовидного
отростка»;
4. Все эти
патологические состояния являются звеньями одной цепочки, но на разных стадиях
патологического процесса;
5.
Объединение их под единым названием – синдром «клювовидного отростка»,
позволяет более дифференцированно решать вопросы диагностики болевого синдрома
плечевого сустава, лечения и профилактики.
Литература:
1. Астапенко, М.Г.
Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата / М.Г. Астапенко,
П.С. Эрялис П.С. // М.: «Медицина», 1975. - 150 С.
2. Зулкарнеев Р.А. «Болезенное
плечо», плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть / Р.А.
Зулкарнеев // Казань, Изд. Казан. Ун-та, 1979, 310.
3. Малевик В.Ф.
Особенности клиники и лечения больных плечелопаточным периартрозом
вертебро-висцеральной этиологии / В.Ф. Малевик // Вертеброневрология. 1995. - №
1-2. - С. 44 - 45.
4. Мозолевский Ю.В.
Боль в области плечевого сустава / Ю.В. Мозолевский // Неврологический журн.
2000. - Т. 5, № 4. - С. 4-9.
5. Новиков A.B.
Комплексный регионарный болевой синдром как вариант хронической нейропатической
боли //A.B. Новиков A.B., H.H. Яхно // Русск. Мед. Журнал. 2001. - Т.9, №
25. - С. 1152-1160.
6. Скороглядов А.В.
Проводниковые блокады в комплексном лечении плечелопаточного периартрита / А.В.
Скороглядов, Д.А. Сакалов, Д.И. Серегин, Н.А. Ленысова Ортопедия, травматология и протезирование.
1990, №5, с. 10-13.