Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Волков А.З., Иванов А.П.
Чувашский государственный университет им. И.Н.
Ульянова
г. Чебоксары
Этиологическая
классификация синдрома
«клювовидного
отростка»
Плечелопаточный периартроз является одним из частых причин
нетрудоспособности в зрелом возрасте [2, 4, 6, 8]. Распространенность данной
патологии составляет до 4-7% в популяции, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в
возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет) [1, 3, 5, 7].
Целью нашего
исследования явилось
систематизация разнообразных видов болезненных проявлений в области плечевого
сустава. В основу этой систематизации положена принцип поиска критической зоны
плечевого сустава.
Учитывая анатомические
особенности зоны клювовидного отростка, его биомеханику (как основного центра
фиксации верхней конечности и лопатки), считаем все виды клинического
проявления так называемого болезненного плеча, плече-лопаточный периартроз (ПЛП),
замороженного плеча, синдрома «плечо – кисть» единой формой манифестации,
связанной с патологией в зоне клювовидного отростка. Данную патологию, несмотря
на разнообразие симптомов, но с постоянной локализацией болезненности в зоне
клювовидного отростка мы называем синдромом «клювовидного отростка».
Действительно, если
обратиться к анатомическим особенностям зоны клювовидного отростка, то
выявляется четкая связь его со всеми структурами плечевого сустава, которые
участвуют в возникновении болезненного плеча.
Так, клювовидный
отросток связан с надостной мышцей, сухожилием длинной и короткой головок бицепса,
с капсулой плечевого сустава, с синовиальной подакромиальной сумкой, малой
грудной мышцей.
Следовательно,
повреждение зоны клювовидного отростка или любой из этих структур обязательно
взаимозависимы. Повреждение клювовидного отростка будет сопровождаться
изменениями в зоне надостной мышцы, в капсулярной зоне, в области длинной и
короткой головок бицепса, малой грудной мышцы. Причем одни их этих изменений
могут усугубляться дополнительной травмой вместе с зоной клювовидного отростка.
И иногда клинически это проявляется болезненным плечом на фоне частичного или
полного разрыва надостной мышцы или повреждением сухожилия длинной головки
бицепса. В других случаях это может проявиться тендинозом сухожилия длинной
головки бицепса или короткой головки и сухожилия клюво - плечевой мышцы,
бурситом, чаще всего поддельтовидным; капсулитом, переходящим в адгезивный капсулит;
синдромом плечо – кисть, при нейромиофиброзе малой грудной мышцы и т. д. То
есть все многообразие видов и форм клинического проявления болезненного плеча,
известных под многочисленными названиями, полиэтиологическими по своей сути,
укладываются в единую схему, связанную с патологией зоны клювовидного отростка.
И это может быть обусловлено не только макро- или микротравмой, но и ирритативными
очагами в шейном отделе позвоночника или внутренних органов.
Первоначальным толчком
к развитию синдрома «клювовидного отростка» служит повреждение зоны этого
анатомического образования (поэтому по своей первопричине – это многоэтапная
патология). Но травма зоны клювовидного отростка может сопровождаться
повреждением других анатомических структур зоны надплечья и плечевого сустава.
Они могут служить толчком к развитию различных форм «болезненного плеча» (ПЛП,
замороженное плечо и.д.), однако, в посттравматическом периоде, синдром «клювовидного
отростка» может проявляться в виде различных патологических процессов: надклювовидного
бурсита, оссификации ключично – клювовидной связки, тенденита короткой головки
бицепса, остеомиофиброза малой грудной мышцы. Следовательно, при характерном клиническом
проявлении синдрома «клювовидного отростка» мы имеем разнообразную патологоанатомическую
картину. И если все это не учитывать в развитии картины так называемого
«болезненного плеча», а следовательно, и не обеспечить целенаправленного
лечения патологии имеющейся в зоне клювовидного отростка, патологический
процесс прогрессирует.
При этом идет
нарастание клинической картины от одной ее формы (болезненное плечо), к другой
– ПЛП и т.д. (Всю патологию плечевого сустава, учитывая первопричину его начала
мы называем, синдромом «клювовидного отростка»). В диагнозе может быть отмечен
как дополнительный признак – форма его проявления (болезненное плечо, ПЛП, адгезивный
капсулит, синдром плечо-кисть),
сопутствующие этиологические факторы (разрыв надостной мышцы и т.д.), период
течения (острый, подострый, хронический).
Необходимо также выделить возможность вертеброгенных и висцеральных проявлений
(т.н. ассоциативные формы по Р.А. Зулкорнееву).
При любой травме
плечевого сустава, происходит обязательное повреждение зоны клювовидного
отростка, с точки зрения его основной функции в биомеханике плечевого сустава,
так и его связи со всеми анатомическими структурами плечевого сустава. Травматизация
зоны клювовидного отростка осложняется клинически выраженным повреждением,
связанным с ним анатомическими образованиями. Иногда это клинически трудно определить. Например, повреждения надостной
мышцы, сухожилия длинной головки бицепса и синовиальных образований и т. д.
В целом схема №1 классификации синдрома «клювовидного
отростка» может быть представлена в следующем виде:
Схема 1.
Классификация
синдрома «клювовидного отростка»
|
СИНДРОМ КЛЮВОВИДНОГО ОТРОСТКА I группа КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
|
|
Болезненное плечо |
Плече-лопаточ-ный периартроз
(ПЛП)
|
Замороженное плечо |
Синдром
«Плечо-кисть»
|
Схема 2.
|
Капсулез |
|
Патология длинной головки
бицепса (bicipitalis syndrom) |
|
Разрыв сухожилия |
|
Тендиноз (тенденит)
сухожилия надостной мышцы |
|
Bursitis calcarea субакромиальный бурсит |
|
II группа
|
|
Туннельный синдром малой грудной
мышцы |
|
Тендовагинит сухожилия короткой головки
бицепса и m. coracobrialis |
|
Бурсит m. subscapularis subtendinea |
|
Оссификация ключично –
клювовидной связки |
|
Остеодистрофические изменения
клювовидного отростка |
Схема 3.
|
Остеохондроз
шейного отдела позвоночника |
Заболевания
внутренних органов |
Прочие
патологии |
|
СИНДРОМ КЛЮВОВИДНОГО ОТРОСТКА III группа АССОЦИАТИВНЫЕ
ФОРМЫ
|
|
Компрессионные
|
Рефлекторные (висцеральные) |
|
Синдром I
ребра |
Синдром
передней лестничной мышцы |
Синдром
малой грудной мышцы |
Гиператдукционный
синдром |
Реберно-ключичный
синдром |
Таким образом, как
видим на схемах синдром «клювовидного отростка» может проявляться в виде
различных клинических форм (I группа). По своей клинической характеристике
тяжесть их проявления нарастает в зависимости от этиологии (II группа) и возможного
сочетания с другими патологическими состояниями (ассоциативные формы, III группа).
Литература:
1.
Астапенко М.Г., Эрялис ПС. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного
аппарата М.: «Медицина», 1975. - 150 С.
2. Бунчук КВ. Болезни
внесу ставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням.
Ревматические болезни. Под ред. В.АНасоновой, НВ.Бунчука М.: «Медицина», 1997.
С. 411-428.
3. Вонгай И.А.
Диагностика и комплексное консервативное лечение так называемого
плечелопаточного периартрита с использованием мануальной терапии.// Автореф.
дисс. км.н. Акмола, 1995. - 14 С.
4.
Зборовский А.Б., Бабаева АР. Эволюция систематизации заболеваний внесусгавных
мягких тканей.// Клиническая ревматология. 1997 №3 с.59-68.
5.Зулкарнеев Р. А
«Болезенное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть.
Казань,
Изд. Казан. Ун-та, 1979,310 С.
6. Bolay H, Moscowitz A Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes.
// Neurology. 2002. - Vol.59. - №5. - suppl. 2. - p. 14-17.
7. FabiE J, Zwierzchowski H. Analysis of clinical symptoms in schoulder
arthropathy. // Chir Narzadow RUCHU ortop POL. -1996. 61 (2): 133-7.
8. Giladi N. The mechanism of action of botulinum toxin type A in focal
dystonia is Arch. Pharmacol. 1976. - Vol. 292. - P. 161-165.