Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Волков А.З., Хромов Ю.Ф.
Чувашский государственный университет им. И.Н.
Ульянова
г. Чебоксары
Этиология и патогенез синдрома
«клювовидного отростка»
Плече-лопаточный периартроз (ПЛП)
- собирательное, обобщающее понятие, объединяющее различные патологические состояния,
характеризу-ющиеся болями и ограничением объема движений
в плечевом суставе. [1].
Существуют различные
теории, объясняющие механизмы развития ПЛП. Многими авторами отмечается, что
одним из ведущих факторов, способствующих развитию патологических изменений
в области плечевого сустава, является хронический болевой
синдром. Боль не только приводит к ограничению объема движений в суставе с
развитием вторичных изменений капсулы плечевого сустава,
сухожильно-связочного аппарата, но и, опосредованно, через ЦНС, вызывает
патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга» [1, 4, 5,]. При
этом миофасциальный компонент боли обусловлен
формированием триггерных точек, локализованных в одной или нескольких мышцах пояса
верхней конечности [2, 3, 6].
Целью
наших исследований явилось подробное
изучение причин и механизмов возникновения болевого синдрома плечевого сустава
у больных с синдромом «клювовидного отростка».
Вторая
теория – отложение солей кальция так называемая «buzsitis calcarea».
Однако,нередко отложение солей кальция протекает безсимптомно, что не
свидетельствует в пользу данного фактора, как основопологающего в развитии плече-лопаточного
периартроза (ПЛП). Оба этих фактора могут проявиться в виде клинической картины
плече-лопаточного периартроза только в
результате дополнительного воздействия экзогенных и эндогенных факторов 60%
случаев или хронической микротравматизации. По мнению авторов, при травме в
основном страдает сухожилие надостной мышцы, проявляясь в виде тендинита
(тендиноз или инсерционит), субакромиального бурсита.
Третий
этиологический фактор – это рефлекторная теория. Слабые подпороговые
раздражения проводятся по чувствительным симпатическим волокнам и создают на
различных участках симпатической нервной системы доминантные очаги возбуждения.
Любое дополнительное раздражение выявляет их, и может возникнуть характерный
болевой синдром. Раздражителем может служить, как указывалось выше, как
экзогенные, так и эндогенные факторы. Ирритативные очаги могут находиться как в
тканях самого плечевого сустава, так и вне его зоны. В частности они могут
исходить и из верхнего квадранта тела, шейного отдела позвоночника, а также и
внутренних органов. Кроме того, нельзя исключить и такие факторы, как
климатический, токсический, эндокринный и т.д. Некоторые авторы считают, что изменения в позвоночнике предполагает к развитию ПЛП,
но для его проявления важное значение имеет разрешающее действие различных
факторов.
В
настоящее время (Зулкорнеев Р.А.,
1979) болезненное плечо, ПЛП и синдром «плечо-кисть» рассматривают как
полиэтиологическое заболевание с монопатогенной сущностью.
Боли,
локализующиеся в плечевом суставе, могут возникать при сирингомиелии, опухолях
спинного мозга, рассеянном склерозе, метастазах в позвоночник, болезни
Бехтерева, инфекционном спондилите, а не только из-за остеохондроза
позвоночника. Некоторые авторы считают, что нет основного этиологического
фактора, а есть их сочетание. Как сам позвоночник может быть афферентным звеном
патологической импульсаци, так и обратно, эфферентая импульсация из тканей
плечевого сустава и внутренних органов влияет на дегенеративно-дистрофические
процессы в позвоночнике.
Однако,
скорее всего дополнительная травматизация области плечевого сустава, может дать
толчок к развитию импульсации из внутренних органов в позвоночник, а оттуда –
обратно в зону плечевого сустава. Об этом свидетельствуют наблюдения Л.Г.
Клименко с соавт., А.Н. Кокосова, они отмечают у всех больных с ПЛП и инфаркта
ранее перенесение травмы плечевого сустава.
Онкологическая
этиология – связанная с раком верхушки легкого, или верхней доли. Проявления болью
и ограничения в плечевом суставе известна под синдромом Панкоста. Эта патология
описана многими авторами. Туберкулез легких также может быть причиной
проявления ПЛП. Кроме туберкулеза легких, ПЛП наблюдается при торакопластике,
торакотомии, плеврите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, хроническом
бронхите, энфиземе легких.
При заболеваниях органов брюшной полости, желчного
пузыря, печени и селезенки, внематочной беременности также может возникнуть
картина «болезненного плеча».
В свою
очередь боли во внутренних органах могут возникнуть из-за поражений тканей
позвоночника и конечностей. А.Н. Осна считает в этих случаях говорить о новой
области ортопедии – «висцеральной».
Многие авторы считают, что травма верхней
конечности вызывает развитие синдрома «плечо-кисть» при дополнительных факторах
механического, токсического, воспалительного и центрального происхождения.
Часто патологии ПЛП и синдрома
«плечо-кисть» подвержены люди с заболеваниями нервной системой. Особенно в
последние годы придается большое значение роли ЦНС, особенно ретикулярной
формации, в происхождении ПЛП и синдрома плечо-кисть. Ряд авторов считает, что
эндокринная система также принимает участие в генезе ПЛП, например синдром
«плечо-кисть» встречается при зобе, диабете, климактерическом неврозе,
недостаточности коры надпочечников.
Некоторые
авторы ПЛП относят к группе ревматических заболеваний, относят его в
классификации ревматических заболеваний к группе «внесуставного ревматизма».
Грипп также не
остался в стороне инфекционного генеза
ПЛП и синдрома «плечо-кисть».
Однако, как и при других этиологических
факторах, авторы подчеркивают, что для проявления клиники ПЛП при гриппе
необходим фактор травмы, физического переутомления.
Практически при рассмотрении всех
этиологических факторов рассматривается необходимость для манифестации ПЛП,
замороженного плеча, синдрома плечо-кисть, дополнительных факторов в виде:
травмы, перегрузки, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Кроме гриппа,
упоминаются и другие инфекционные заболевания: карбункул, фурункул, кариес
зубов, хронический тонзилит.
При анализе обзора литературы,
складывается впечатление о полиэтиологичности ПЛП, синдрома «плечо-кисть»,
замороженного плеча. Однако, это слишком гипертрофированное определение,
которое не может быть объективным т.к. красной нитью у всех авторов
прослеживается несколько моментов, которые обязательно присутствуют в анализе
этих больных. Это: травма (макро - микро) хроническая перегрузка. Вот эти
причины и должны быть положены в основу этиопатогенеза болезненого плеча. Все
остальные причины – это предрасполагающий
фон, способствующий в большей или меньшей степени развитию болезненного
плеча. В монографии Р.А. Зулкоркеев, (1979), очень подробно дан обзор этиологии
болезненного плеча. Однако, он не отразил патогенеза развития этой патологии. С
учетом вышеизложенного, мы предлагаем свою точку зрения на этиологию и
патогенез развития ПЛП, синдрома «плечо-кисть», «замороженного плеча» и т.д.
В патогенезе развития ПЛП многие авторы упоминают, что обязательным
условием должно быть наличие очага раздражения в области плечевого сустава.
Называют различные зоны и виды этого очага: бурсит кальцинирующий, тендиноз
мышц плеча, фиброзит и т.д. Такое
разнообразие причин не может быть в пользу какого-то единственного механизма
развития ПЛП, синдрома плечо-кисть, замороженного плеча и т.д.
У Р.А. Зулкоркеева описан патогенез
развития ПЛП и других патологий плечевого сустава, как результат возникновения
патологической рефлекторной дуги, замыкающийся в зоне плечевого сустава,
внутренних органов и шейно-грудного отдела позвоночника.
Последняя ограничена уровнем C V – Th I, с
которого идет иннервация зоны плечевого сустава. Неврологический компонент этой
рефлекторной дуги может быть в ВНС и ЦНС.
Действительно, любая патология в организме
не возникает без участия структур нервной системы. И любой механизм развития
патологического процесса должен быть объяснен с точки зрения нервизма. Однако,
в патогенезе развития ПЛП и других его патологий у авторов нет единого мнения о
пусковом механизме возникновения этой рефлекторной дуги. По нашему мнению этим
механизмом, запускающим патологический процесс, известный в литературе как ПЛП
и другие виды патологии плечевого сустава, является зона клювовидного отростка.
Она является центральным очагом, раздражение которого, способно запустить
последующий нейро-рефлекторный механизм развития клинической картины ПЛП,
включающий в себя и ВНС и ЦНС. Причем, ПЛП – это часть собирательного названия
патологии, плечевого сустава, которая развивается последовательно и при
отсутствии патогенетического лечения постепенно проходит все станции своего
развития. Первой стадией является «синдром клювовидного отростка», далее
плече-лопаточный периартроз, затем замороженное плечо, кальцинозный периартрит,
синдром «плечо-кисть». Только в такой последовательности вся многообразная
этнологическая и патогенетическая картина, описываемая под различными
названиями ПЛП, и т.д., становится ясной, причинно обусловленной и
патогенетически укладывающаяся в сложные
и разнообразные механизмы развития этой патологии.
Таким образом, различные точки зрения на
этиологию и патогенез болевого синдрома плечевого сустава не позволяют выработать
патогенетическую тактику в лечении этой патологии. Рассматривая причины и механизмы развития болевого синдрома
плечевого сустава, мы считаем, что пусковым механизмом, запускающим
патологический болевой процесс, известный в литературе как плече-лопаточный
периартроз и др., является зона клювовидного отростка. Общее, собирательное
название, объединяющее в себе основные болевые синдромы плечевого сустава, как
плече-лопаточный периартроз, адгезивный капсулит, кальцинозный периартрит,
синдром «плечо – кисть», с учетом единого пускового механизма, представляем как
синдром «клювовидного отростка».
Литература:
1. Заславский, Е.С.
Синдром плечо-кисть (рефлекторная дистрофия верхней конечности) /
Е.С. Заславский, В.В. Котенко // Советская медицина. 1977. -N 7. - С.
122-125.
2. Иваничев,
Г.А. Миофасцикулярный гипертонус в патоморфозе неврологических
заболеваний / Г.А. Иваничев // Клиника, лечение и профилактика заболеваний
нервной системы. Казань, 1988. - С. 40.
3. Иваничев, Г.А.
Болезненные мышечные уплотнения / Г.А. Иваничев. Казань, 1990. - 157 с.
4. Моисеев, Д.В.
Комплекс методических приемов изучения триггерных пунктов / Д.В.
Моисеев // Синдромология остеохондроза. -Казань, 1990. С. 99-106.
5. Тузлуков,
А.П. О лечении плечелопаточного периартрита / А.П. Тузлуков,
Н.С. Горбатовская // Ортопед, травматол. 1990. - № 3. — С. 5960.
6. Худяев, А.Т.
Динамика температурно-болевой чувствительности у
больныхс травмой позвоночника при наличии легких неврологических расстройств
/ А.Т. Худяев, Е.Н. Щурова, С.В. Люлин // Гений ортопедии. Курган, 1999. - № 3. - С. 6-8.