Медицина /7.Клиническая медицина

Голубов К.Э.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Украина

Комплексный подход к оценке качества жизни пациентов с контузионной травмой органа зрения

Традиционными показателями течения заболевания и эффективности лечения считают результаты клинических исследований. В офтальмологии – это определение состояния зрительных функций, данные объективного осмотра, уровень внутриглазного давления. Однако все эти показатели имеют существенный недостаток – остается неясным восприятие больным собственного состояния, которое отражается на его жизнедеятельности и уровне благополучия, то есть на качестве жизни [4,5 ].

Качество жизни(«healthrelated quality of life») (КЖ) – это интегральная характеристика физического, психического и социального функциониро-вания больного, основанная на его субъективном восприятии. Основным ин-струментом оценки КЖ в клинических условиях является тестирование[2,3 ] .

В современной офтальмологии оно проводится по общим (пред-назначенным для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения, таких как EuroQol, MOS SF-36 и его модификации SF-22, SF-20, SF-12); специализированным (созданным для определенных параметров КЖ и определенных групп больных, например, ADVS, NEI-VFQ, VF-14) и частным (для конкретной нозологической единицы) опросникам.

В международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и практике. К основным свойствам опросника относятся надежность, валидация (достоверность), чувствительность. Общие методики оценки КЖ, определя-емого состоянием здоровья, не зависят от характера изучаемой популяции, вида заболевания и особенностей проводимого лечения [1]. Среди этих методик наиболее часто применяемой в широкой медицинской практике [1,3-5], в том числе и в офтальмологии [2,6], является «Medical Outcomes Study 36–Item Short Form Health Survey» (SF–36). В настоящее время SF–36, созданная в 80–х годах (RAND Corporation, Santa Monica, USA), считается «золотым стандартом» общих методик, валидность ее доказана много-численными работами [1].

Для оценки субъективных показателей КЖ, таких как эмоциональное благополучие и восприятие собственного здоровья, и более объективных показателей (поведенческая деятельность) применяeтся русифицированная версия методики SF–36, чувствительность которой у больных глаукомой подтверждена многими исследователями [2]. Неоспоримым преимуществом применяемой сокращенной версии методики,предложенной А.Р. Илларионовой, является возможность широкого использования ее в повседневной практике без потери достоверности результата..

Учитывая, что на сегодняшний день в отечественной литературе мало уделено внимания вопросу оценки КЖ больных с контузионной травмой органа, это направление явилось основой нашей работы.
Целью работы явилось изучение показателя КЖ у пациентов с контузионной травмой органа зрения.

Материал и методы. Исследование качества жизни было проведено у 94 пострадавших в возрасте 18-36 (22,7±5,2) лет контузионной травмой раз-личной степени тяжести(первая группа- 30 пациентов ,перенесших повреж-дение легкой степени тяжести;вторая и третья соответственно 34, 30 постра-давших со средней и тяжелой травмой). Контрольная группа(четвертая группа) состояла из 40 здоровых добровольцев.

В исследовании была применена адаптированная русифицированная сокра-щенная версия NEI VFQ – 25 (2000 г.), надежность и валидность которой доказана ранее [2,3]. Вопросник включает в себя 25 пунктов, составляющих 12 шкал: общее состояние здоровья; общая оценка зрения; глазная боль; деятельность, связанная со зрением вблизи; деятельность, связанная со зрением вдаль; обусловленные зрением: социальное функ-ционирование, психическое здоровье, ролевые ограничения, зависимость от посторонней помощи, передвижение, цветоощущение, пери-ферическое зрение. Для ответов используется многопунктовая шкала Ликерта. По-лученный числовой показатель в каждой из шкал имеет значение от 0 до 100 баллов и отражает процентное отношение к максимально возможному результату.

Среди больных, перенесших контузионную травму, и в контрольной группе проводилось самоанкетирование по вопросникам SF–36 и NEI VFQ–25. Процедура заполнения анкет занимала 10–15 минут. Анкетирование проводиось на фоне кинического выздоровения пациента.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование продемонстри-ровало снижение показателей КЖ у больных,перенесших контузионную травму, по сравнению с контрольной группой как по результатам оценки самочувствия в целом (SF–36), так и в связи с заболеванием (NEI VFQ–25).

Так, установленные различия в параметрах КЖ шкалы SF–36 у больных с контузионной травмой и в контрольной группе являются статистически значимыми: физическое функционирование, физическая боль, социальное функционирование (p<0,05), ролевые ограничения вследствие физических проблем и восприятие общего состояния здоровья (p<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (p<0,01).

По шкале оценки цветового зрения NEI VFQ–25 статистически значи-мого различия между группами не получено (p>0,2), что определяется про-должительной сохранностью центрального зрения у больных с контузионной травмой органа зрения. Между тем остальные показатели КЖ больных с контузионной травмой достоверно ниже, чем в контрольной группе,особенно выражены у пациентов третьей группы с последствиями тяжелого контузиионого повреждения: показатели, определяющие эмоцио-нальное благополучие, восприятие общего состояния здоровья и зрения, психическое здоровье, ролевые ограничения (p<0,001); глазная боль, зависи-мость от посторонней помощи, передвижение, периферическое зрение (p< 0,005); показатели, характеризующие деятельность, связанную со зрением – восприятие зрения вблизи и вдаль, социальное функционирование (p<0,05).

Выраженное снижение у больных с контузионной травмой показателей КЖ, в большей степени характеризующих эмоциональное благополучие, определяется влиянием субъективных факторов. Так, все опрошенные больные независимо от тяжести повреждения, состояния зрительных функ-ций, тактики лечения испытывают тревогу по поводу зрения (из них редко – 50% пациентов, довольно часто – 33,3%, большую часть времени – 11%, постоянно – 5,7%). Кроме того, 44% больных хотя бы изредка отмечают ухудшение настроения, нарушение сна вследствие убежденности в неиз-лечимости последствий травмы. 55% пациентов испытывают страх при визи-те к офтальмологу, так как ожидают неблагоприятных результатов осмотра.

Наряду с этим показатели КЖ, характеризующие деятельность, связанную со зрением, снижены в меньшей степени. Это может быть объяс-нено тем, что при травме центральное зрение, в основном определяющее зри-тельную активность, чаще всего изменяется мало.

Отсутствие значительного различия по шкале социального функцио-нирования между больными,перенесшими контузионную травму, и конт-рольной группой свидетельствует о незначительной социальной дезадапта-ции этой категории больных. Надо отметить, что социальная дезадаптация наблюдалась у пациентов с последствиями тяжелой контузионной травмы, имеющих снижение на парном глазу, и ранее занятыми прецизионным тру-дом.

Однако следует отметить, что методика оценки NEI VFQ–25, детально характеризующая отдельные показатели, не дает общего представления об изменении КЖ у больных контузионной травмой. Чтобы более полно отра-зить психологическое состояние пациентов, нами была введена итоговая оценка уровня КЖ, которая является суммой результатов каждой из шкал. При этом максимально возможный результат, соответствующий наиболее высокому уровню качества жизни, равен 1200 баллам. В группе больных средняя итоговая оценка уровня КЖ составила 804,5 балла(1 группа-924,2 балла,2 группа-885,2 балла,3 группа-774,1бал), в контрольной группе – 994,3балла.

Отличие итогового уровня КЖ контрольной группы от максимально возможного объясняется субъективностью восприятия. Среди больных отме-чается снижение итогового уровня качества жизни по сравнению с конт-рольной группой на 19-28% в зависимости от степени тяжести контузионного повреждения глаза.

Таким образом, оценка уровня КЖ, а также отдельных его параметров, наряду с объективными данными может оказаться ценной при принятии ре-шений в клинической практике, поскольку позволяет учитывать особеннос-ти конкретного пациента.

Выводы

1. Применение специфической методики NEI VFQ–25 для оценки КЖ больных с контузионной травмой глазного яблока позволило определить, что наиболее подвержены изменениям показатели – восприятие собствен-ного здоровья и зрения, психоэмоциональное благополучие, ролевые ограни-чения.

2. Оценка КЖ дает возможность более точной оценки состоянию больного при длительном диспансерном наблюдении, а также проводить эффективное комплексное лечение, учитывая субъективную точку зрения пациента.

Литература

1. Гиляревский С. Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью - Москва, 2000 г.-147с.

2. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е., Сенкевич Н.Ю. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клин. офтальмо-логия. -2002. -Т. 3. № 3. С. 119–121.
3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, 2002. 270 с.

4 Орлов В. А.,.Гиляревский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине - Москва. 1992 г.-110с.

5.Шевченко Ю.А. Концепция исследования качества жизни в здравоохране-нии России / Ю.А. Шевченко // Исследование качества жизни в медицине: Всерос. конф. с Междунар. участием (4-6 июня 2000 г.). -М.,2000.-С. 112-114.

6. Sahel J. A., Bandello F., Augustin A. et al. Health-related quality of life and utility in patients with age-related macular degeneration. // Arch Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125, N 7. — P. 945–951.