д

д.м.н. Кокуркин Г.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Синдром сосудисто-метаболической энцефалопатии
в клинике язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой одну из форм психосоматической патологии, в генезе которой важную роль играет функциональное состояние церебровегетативных аппаратов, через которые реализуется влияние эмоционального стресса на внутренние органы.

При многих психосоматических заболеваниях (язвенная болезнь и т.д.) нередко формируются психовегетативные синдромы – синдром вегетативной дистонии. Эти нарушения являются существенным фактором патогенеза и носят на ранних этапах психофизиологический характер. Хронические болевые синдромы, являющиеся, по существу, хроническим болевым стрессом, также обрастают психовегетативными нарушениями (1-7).

Анализ причин рецидивирования заболевания показал, что пациенты, прежде всего, указывали на нервно-эмоциональные воздействия, стрессовые ситуации, частота и тяжесть которых с возрастом повышались. Астенический синдром нередко предшествует обострению заболевания, сопутствует ему при более длительном течении заболевания ипохондрический или депрессивный симптомокомплексы. При длительном течении заболевания 20–30 лет и более частыми обострениями (стенозом привратника и т.д.), тяжестью течения развивается сосудисто-метаболическая энцефалопатия.

Цель настоящего исследования - на основе клинико-нейрофизиологических исследований у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки выявить семиотику и диагностику синдрома сосудисто-метаболической энцефалопатии.

Материалы и методы

Состояние нервной системы изучено у 600 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди обследованных нами больных было 364 (60,7%) мужчины и 236 (39,3%) женщин в возрасте от 18 до 60 лет.

Наибольшее распространение имела язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке – 514 (85,7%). Больных язвенной болезнью желудка было 34 (5,7%), желудка и двенадцатиперстной кишки – 52 (8,6%). Все поступившие для лечения больные находились в стадии обострения.

Давность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 30 лет и выше.

Диагноз язвенной болезни ставили на основании тщательного терапевтического обследования с верификацией наличия язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки эзофагогастродуоденоскопическим методом исследования.

Из 600 больных язвенной болезнью у 460 больных мы выявили синдром вегетативной дистонии (астеническим, астеноипохондрическим и депрессивным симптомокомплексами), а у 110 больных синдром сосудисто-метаболической энцефалопатии.

Среди обследованных нами больных было 364 (60,7%) мужчин и 236 (39,3%) женщин в возрасте от 18 до 60 лет и выше.

Наибольшее распространение имела язвенная болезнь с локализацией язвы в 12-перстной кишке – 514 (85,7%). Больных язвенной болезнью желудка было 34 (5,7%), желудка и 12-перстной кишки – 52 (8,6%).

Давность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 30 лет и выше.

Проведено комплексное психофизиологическое исследование, которое включало:

1. Терапевтическое и неврологическое обследование с использованием традиционных параклинических методов.

2. При изучении состояния вегетативной нервной системы проводили клиническое обследование, исследование исходного вегетативного тонуса с помощью стандартизированной анкеты, вегетативной реактивности с помощью пробы Ашнера, «вегетативного обеспечения» физической деятельности по данным орто- и клиностатической проб.

3. В качестве интегративного показателя состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии (КИГ). При анализе кардиоинтевалограмм учитывали как фоновые показатели сердечного ритма, так и изменения этих показателей в процессе функциональных проб: глазосердечной, орто- и клиностатической, звуковой и световой стимуляциях, умственной положительной и отрицательной нагрузках, пробы с гипервентиляцией.

4. Изучение эмоционально-личностной сферы, в том числе клиническое и экспериментально-психологическое обследование с помощью методики Спилбергера и теста Айзенка.

5. Исследование биоэлектрической активности головного мозга.

6. Исследовалась гемодинамика в магистральных артериях головы и интракраниальных артериях методом ультразвуковой доплеросонографии. В соответствии с целями исследования использовались следующие параметры: S – систолическая скорость; Д – диастолическая скорость; IR – индекс сопротивления; Pi – пульсационный индекс; SB – индекс спектрального расширения; КА – коэффициент асимметрии. Кроме того, учитывали направление кровотока, степень уменьшения «чистого окна» под пиком систолы, форму огибающей спектрограммы, наличие турбулентных выбросов

7. Эзофагогастродуоденоскопические исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM PC-486 с использованием электронных таблиц EXCEL 5.0 для WINDOWS. Доверительность различий оценивали по критериям Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Неврологический осмотр проводился с помощью разработанной нами карты неврологического обследования больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Карта содержит 512 градаций, 115 признаков.

Для больных синдромом сосудисто-метаболической энцефалопатии характерны более выраженные астенические, неврологические и вегетативные расстройства.

Средний возраст больных составил 53,5±14,7 лет. По профессиональной принадлежности: 41 (37,3%) больной – люди умственного труда (инженеры, конструкторы, учителя, начальники производственных отделов), 69 (62,7%) – рабочие. Все больные предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, пониженную работоспособность, эмоциональную лабильность, слезливость, т.е. на затруднение контроля своих эмоций (53,7%), значительную фиксированность на отрицательных эмоциях, головные боли, как правило, более интенсивные и частые, чем у больных ВСД; 94 (85,4%) – на расстройство ночного сна, повышенную сонливость днем; 71 (64,5%) – на головокружение и боли в области сердца (97,3%). Последние нередко сопровождались ишемическими изменениями на ЭКГ. Также предъявляли жалобы на снижение памяти на текущие события. Нередко забывчивость затрудняла привычную производственную деятельность и делала невозможным выполнение заданий, требующих быстрого охвата новой ситуации, появление «мушек» перед глазами, выраженные головокружения с тошнотой, рвотой, головными болями; у 43 – атеросклероз коронарных и церебральных сосудов и у 15 – сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью. ИБС регистрировалась у 27,3%, причем 2 больных перенесли инфаркт миокарда. У этой группы больных довольно часто была жалоба на шум в ушах или голове. Проявлялись внешние признаки атеросклероза: седина, атеросклеротический лимб вокруг радужки глаз, сухая морщинистая кожа и т.д. У 18 (16,3%) больных были жалобы, указывающие на вегетативный дисбаланс, вегетативные кризы. В анамнезе у 90,9% больных были психоэмоциональные напряжения (производственные, семейные, бытовые), у 15,5% – психические травмы (потеря близких и т.д.), также имела место неврологическая патология черепно-мозговая травма, остеохондроз (шейного, грудного, поясничной) отделов позвоночника, причем последний сопровождался корешковыми и вегетативно-сосудистыми расстройствами.

У всех больных выявлены те или иные нарушения в неврологическом статусе: со стороны черепных нервов – легкий экзофтальм у 28 (25,6%), асимметрия прямой и содружественной реакции зрачков на свет у 57 (51,8%), снижение конвергенции у 47 (42,7%), болезненность точек выхода тройничного нерва у 19 (17,3%); в двигательной и рефлекторной сферах – тремор пальцев рук при психоэмоциональном напряжении у 83 (75,5%); у части больных выявляли ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску–Радовичи (23,7%), носогубный рефлекс Аствацатурова (5,3%); снижение корнеальных рефлексов – у 57 (51,8%), брюшных поверхностных рефлексов – у 83 (75,5%), болезненность в шейном отделе позвоночника при физической нагрузке – у 36 (32,7%), неустойчивость в позе Ромберга – у 52 (47,3%); в чувствительной сфере – расстройство болевой чувствительности корешкового характера на руках и волосистой части головы у 19 (17,3%), полиневритического дистального характера – у 12 (10,9%) и болезненность паравертебральных точек у 11,8% больных.

Исследования вегетативной нервной системы – исходное состояние тонуса вегетативной нервной системы носило парасимпатический характер.

Изучение вегетативной реактивности с помощью пробы Ашнера у больных этой группы выявило снижение вегетативной реактивности.

Результаты исследования «вегетативного обеспечения» физической деятельности с помощью орто- и клиностатической проб показали избыточное «вегетативное обеспечение» с некоторым преобладанием при клиностатической пробе.

Показатели вариационной кардиоинтервалографии у больных этой группы при изучении вегетативного обеспечения физической деятельности с помощью орто- и клиностатической проб выявляет срыв адаптационно-компенсаторных возможностей мозга (высокие значения ИН) прежде всего за счет эрготропной активности (высокие значения АМо).

При визуальной оценке все ЭЭГ были распределены на 5 типов. К первому типу, организованному, отнесено 37,1% ЭЭГ, ко второму – синхронному моноритмическому – 14,3%, к третьему – десинхронному – 20,0%, к четвертому – дезорганизованному – 25,7% и к пятому – грубо дезорганизованному – 2,9% ЭЭГ.

Результаты экспериментально-психологического исследования объективно и достоверно свидетельствуют значительные изменения у больных СМЭ нейропсихологического статуса, проявляющееся высокими показателями нейротизма, личностной и реактивной тревог (табл. 1 и 2).

Результаты исследования уровня нейротизма и экстра- и интравесии по данным методики Айзенка представлены в табл. 1

Таблица 1.

Черты личности	Здоровые, n = 30	СМЭ, n = 57	P
Экстраверсия	12,8±0,57	9,5±0,37	< 0,01
Нейротизм	10,6±0,43	13,3±0,75	< 0,01
Неискренность	2,2±0,34	3,6±0,47	< 0,01

Результаты исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Черты личности

Здоровые,

n = 30

СМЭ,

n = 57

Личностной тревоги

36,4±0,47

48,7±0,76

< 0,01

Реактивной тревоги

37,3±0,71

47,7±0,83

< 0,01

Средний возраст больных с СМЭ, обследованных с помощью УзДГ, составил 54,5 ± 3,7 года. Особенностью церебральной гемодинамики у больных СМЭ отмечалось более выраженное поражение магистральных артерий головы и существенное нарушение интракраниальной церебральной гемодинамики в виде снижения кровотока в среднемозговых и внутренних сонных артериях, уменьшения количества функционирующих анастомозов виллизиева круга кровообращения.

Для подтверждения сосудисто-метаболических расстройств у больных с СМЭ выборочно проведена магнитно-резонансная томография у нескольких больных, где выявлены атрофические процессы коркового отдела и небольшое расширение бокового желудочка мозга.

Выводы:

1. У всех больных с синдромом сосудисто-метаболической энцефалопатии с микроочаговой симптоматикой выявлены нарушения в неврологическом статусе со стороны черепно-мозговых нервов, в двигательной, чувствительной и рефлекторной сферах.

2. При комплексном клинико-нейрофизиологическом обследовании значительного количества больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки установлено широкое распространение патологии нервной системы, она носит неоднородный, разновыраженный характер. Наличие у большинства больных язвенной болезнью синдрома вегетативной дистонии является постоянным признаком этого заболевания.

3. Выделенный неврологический синдром позволяют осуществлять раннюю диагностику неврологических нарушений, дифференцированное их лечение и на этой основе – профилактику неврологических расстройств у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Литература:

1. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под. ред. А.М.Вейна. - М.: Мед. информ. агентство, 2003.-752 с.

2. Вейн, А.М. Вегетативно-сосудистая дистония / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, О.А. Колосова. - М.: Медицина, 1981. –306 с.

3. Вейн, А.М. Заболевания вегетативной нервной системы /А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. // Под ред. А.М.Вейна. –М.: Медицина, 1991. –624 с.

4. Кравцова, Т.Ю. Магнитопунктура переменным магнитным полем в лечении вегетативной дистонии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Т.Ю. Кравцова: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Пермь, 1992. -23 с.

5. Мясников, И.Г. Хронические сосудистые заболевания нервной системы / И.Г. Мясников: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. - Иваново, 1998. - 47 с.

6. Хасанова, Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дисфункции / Д.Р. Хасанова: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. - Казань, 1999. - 45 с.

7. Хаспеков, Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга / Н.Б. Хаспекова: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. - Москва, 1996. - 47 с.

Таблица 1.

Черты личности	Здоровые, n = 30	СМЭ, n = 57	P
Экстраверсия	12,8±0,57	9,5±0,37	< 0,01
Нейротизм	10,6±0,43	13,3±0,75	< 0,01
Неискренность	2,2±0,34	3,6±0,47	< 0,01

Результаты исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Черты личности

Здоровые,

n = 30

СМЭ,

n = 57

Личностной тревоги

36,4±0,47

48,7±0,76

< 0,01

Реактивной тревоги

37,3±0,71

47,7±0,83

< 0,01