Медицина/4. Терапия

Невзоров Н.М.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

«Станция скорой медицинской помощи» г.Вологды

Применение альфа -1 - адреноблокатора эбрантила у больных гипертоническим кризом на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи города Вологды

Важным фактором снижения сердечно – сосудистой заболеваемости и смертности является эффективный контроль за артериальной гипертензией – самой распространенной патологией, определяющей высокую обращаемость на скорую медицинскую помощь.

В Российской Федерации примерно в 20% случаев причиной вызова СМП является гипертонический криз. По разным регионам ГК составляет от 7% до 25%. Особенно опасен осложненный ГК, который встречается у 3% всех неотложных состояний, связанных с артериальной гипертензией.

При ГК необходимы неотложные мероприятия по купированию развившихся острых и критических проявлений, стабилизации АД, что свидетельствует о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания медицинской помощи больным.

По статистическим данным МУЗ ССМП города Вологды за последние 5 лет отмечается рост общего количества вызовов и их уменьшение по поводу артериальной гипертензии. Доля гипертонического криза составляет от 1,6% до 2,1% (2008) от общего количества вызовов и 13,3% (2007); 18,6% (2009); 15,8% (2010) от артериальной гипертензии (рис. 1).

Рис. Количество вызовов за 5 лет

Клинические рекомендации по купированию осложненного ГК предлагают снижать АД с первых минут в зависимости от клинических проявлений. При неосложненном ГК скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 ч) от начала терапии.

Парентеральная терапия более управляема, чем пероральный или сублингвальный прием препаратов (9). Надо учитывать индивидуальные особенности пациентов: ассоциированные заболевания, особенно у пожилых больных, фармакодинамику лекарственных препаратов, понимания патофизиологических процессов в наиболее уязвимых органах, как миокард и головной мозг, прежде всего при осложненном ГК и основываться на принципах доказательной медицины.

Эбрантил (урапидил) – препарат, обладающий двойным механизмом действия:

1. Блокирует постсинаптические альфа -1 – адренорецепторы, таким образом, блокирует сосудосуживающее действие катехоламинов (периферическое действие).

2. Регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса и обладает слабым бета – адреноблокирующим действием (центральное действие).

После внутривенного введения урапидила наблюдается двухфазное снижение концентрации препарата: сначала – быстрое снижение (альфа – фаза), а затем – медленное (бета – фаза).

Эффекты Эбрантила:

- снижает тонус симпатической нервной системы;

- сбалансировано снижает систолическое и диастолическое артериальное давление;

- снижает периферическое сопротивление, за счет чего повышается сердечный выброс и не вызывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией;

- снижает пред – и постнагрузку на сердце;

- повышает эффективность сердечного сокращения, тем самым, при отсутствии аритмии, увеличивает минутный объем сердца;

- не вызывает, как правило, ортостатических проявлений;

- не влияет на показатели углеводного обмена, обмен мочевой кислоты и не вызывает задержки жидкости в организме;

- проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Эффективные свойства Эбрантила подтверждаются в ряде исследований, осуществленных в рамках международных протоколов.

В исследование были включены 121 больной гипертоническим кризом (неосложненным и осложненным) за период с февраля по октябрь 2011 года. Возраст пациентов варьировал от 19 до 83 лет, составив в среднем 65,7 лет.

Критериями включения были: лица старше 18 лет; САД более 210 мм. рт. ст. и / или ДАД более 110 мм.рт.ст., наличие гипертонического криза.

Критериями исключения явились ОКС, АКШ, тяжелая почечная недостаточность, беременность. Все вышеперечисленные случаи были исключены путем сбора анамнеза, объективного обследования и регистрации ЭКГ.

Для проведения исследования был разработан протокол о применении Эбрантила. Каждый протокол заносился в компьютерную программу «АДИС».

Согласно протоколу, артериальное давление измеряли, как минимум, трижды по методу Короткова на плечевой артерии, после чего фиксировались значения САД и ДАД.

АДср.(среднединамическое) определяли по формуле: АДср.= ДАД + (САД – ДАД)/3. За норму принято от 60 – 70 до 150 мм.рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление определяли по уравнению Франка: ОПСС = САД / СВ. Нормой ОПСС считали 35 – 45 усл. ЕД. Проводился анализ факторов риска ГК. Особое внимание уделялось артериальной гипертензии, ИБС и СД. При наличии всех критериев включения и отсутствии критериев исключения и после получения устного согласия больного Эбрантил вводили внутривенно, начиная с дозы 25 мг. При недостаточном снижении АД добавляли через 2 минуты еще 25 мг (согласно инструкции).

Рис.2. Алгоритм лечения гипертонического криза

При эффективности урапидила при купировании ГК, успешным считалось снижение «офисного» САД на 20 – 25% и / или ДАД ниже 100 мм.рт.ст.

За период с февраля по октябрь 2011 года в исследование включено 121 больной ГК: 20 чел. (16,5%) мужчин и 101 чел. (83,5%) женщин.

Больные с неосложненным ГК составили 107 чел. (88,4%): мужчины – 18 чел.(14,9%); женщины – 89 чел.(73,5%).

Пациентов с осложненным ГК было 14 чел.(11,6%): мужчины – 2 чел.(1,6%); женщины – 12 чел.(10%).

Повторные обращения составили – 4 чел. (3,2% ) случаев, которые были через 6 часов после первичного осмотра. Это были больные с осложненным ГК (ОНМК, ТИА ), которые первично отказались от госпитализации и / или не выполняли рекомендаций врача при первичном осмотре.

Средний возраст больных составил 65,7 лет: мужчины – 65 лет (от 31 до 81 г.); женщины – 69,2 лет (от 19 до 83г.). По возрастным группам все больные распределились следующим образом (рис. 3).

Рис.3 Распределение вызовов по возрастным группам

Результаты исследования показали, что наибольшее количество больных в возрастных группах: 50 -59 лет – 14 чел. (11,5%); 60-69 лет – 26 чел. (21,5%); 70 – 79 лет – 48 чел. (39,8%); старше 80 лет – 21 чел. (17,4%).

Итак, гипертонический криз регистрировался чаще у лиц в возрасте старше 50 лет и составил – 109 чел. (90,2%), но больше всего у пациентов в группе 70 -79 лет – 48 чел. (39,8%).

Известно, что значимость артериальной гипертензии, как ведущего фонового заболевания при гипертоническом кризе, и влияние других приобретенных факторов риска, из которых можно отметить: ИБС, сахарный диабет, ОНМК, злоупотребление алкоголем. Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность выявить сопутствующие факторы риска, признаки поражения органов – мишеней (рис. 4).

Рис.4. Показатели ассоциированных заболеваний в анамнезе

Из ассоциированных заболеваний в анамнезе выявлено наличие артериальной гипертензии у 115 (95%) больных. На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» (продолжительность) артериальной гипертензии, который составил 14,6 лет: мужчины – 10,7 лет; женщины – 15,3 лет. Среди пациентов ГК сочетание АГ с другими факторами риска также оказалось высоким: ДЭ – 53 чел. (43,8%); ИБС – 17 чел. (14%); ОНМК – 15 чел. (12,4%); СД – 13 чел. (10,7%); ожирение – 13 чел. (10,7%).

Отягощенный наследственно – семейный анамнез отмечен у 67 чел. (55,3%) пациентов.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о перврочередной значимости артериальной гипертензии и влиянии других модифицируемых факторов риска на развитие гипертонического криза.

В амбулаторных условиях лекарственные препараты принимали: (рис.5).

Рис.5. Прием лекарственных препаратов в амбулаторных условиях

В амбулаторных условиях принимали медикаментозную терапию (регулярно и эпизодически) – 100 чел. (82,6%) пациентов, в основном ИАПФ – 49,5%, причем один препарат – 51,2%.

Больные гипертоническим кризом предъявляли жалобы: церебральные – 264 чел. (73%); кардиальные – 46 чел. (12,7%); невротические и признаки вегетативной дисфункции – 28 чел. (7,7%); нарушения зрения – 18 чел. (5%); прочие – 6 чел. (1,6%).

Рис.6. Жалобы больных

Самыми частыми жалобами больных были: головная боль – 98 чел. (27,1%); головокружение – 78 чел. (21,5%); тошнота и рвота – 64 чел. (17,6%); боли за грудиной – 37 чел. (10,2%); слабость – 17 чел. (4,7%).

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать, что после введения Эбрантила у больных количество жалоб значительно уменьшилось и составило 6,4%.

Согласно общепринятой мировой практике для оценки эффективности Урапидила используют диастолическое АД, для оценки гипотензии – систолическое АД (таб. 1).

Таблица 1

Средние показатели динамики артериального давления, среднединамического АД (мм.рт.ст.), общего периферического сосудистого сопротивления (усл.ЕД) и ЧСС

	Артериальное давление		АДср.	ОПСС	ЧСС n = 121
	САД (n= 121)	ДАД (n =121)
Привычное для больного	141,5	85,3	104	28	71,7
При первичном осмотре («офисное)	227,8	123,8	159	46	81,6
После 25 мг % от «офисного»	173,5 23,8	94,8 23,4	121	35	77,4 5,1
После 50 мг % от «офисного»	170,6 25,1	89,6 27,6	117	34	74,8 8,3

Средние значения уровня АД до лечения составили: САД – 227,8 мм.рт.ст. (от 215 до 300 мм.рт.ст.); ДАД – 123,8 мм.рт.ст. (от 115 до 160 мм.рт.ст.).

После внутривенного введения 25 мг Эбрантила уровень АД: САД – 173,5 мм.рт.ст.; ДАД – 94,8 мм.рт.ст.; а после 50 мг: САД – 170,6 мм.рт.ст.; ДАД – 89,6 мм.рт.ст.

Среднединамическое АД (АДср) является важнейшей гемодинамической характеристикой системы кровообращения. За норму принято от 60 -70 до 150 мм.рт.ст. При первичном осмотре АДср. составило 159 мм.рт.ст., а после введения 25 мг Эбрантила – 121 мм.рт.ст.; 50 мг – 117 мм.рт.ст. (таб. 6).

Таким образом, Эбрантил эффективно снижал уровень АД при гипертоническом кризе (основной симптом), как систолического, так и диастолического, в зависимости от дозы: 25 мг – САД на 23,8%; ДАД на 23,4%; 50 мг – САД на 25,1%; ДАД на 27,6%.

Среднединамическое АД с 159 мм.рт.ст. снизилось до нормальных значений (121 и 117 мм.рт.ст.).

Общее периферическое сосудистое сопротивление, высчитанное по уравнению Франка, включающего САД и сердечный выброс, не позволяет уточнить место его повышения, но оно вполне применимо в условиях скорой медицинской помощи. Снижение ПСС является основной составляющей антигипертензивного действия Эбрантила. До лечения ПСС составило 46 усл. ЕД.; после введения: 25 мг – 35 усл.ЕД.; 50 мг – 34 усл.ЕД.

Исследование показало, что средняя ЧСС до лечения 81,6 (от 54 до 150 уд / мин), а после введения Эбрантила: 25 мг – 77,4 уд / мин; (от 56 до 92 уд / мин);50 мг – 74,8 уд / мин. (от 54 до 88 уд / мин.).

Таким образом, Эбрантил практически не влиял на ЧСС, которая после введения 25 мг и 50 мг уменьшилась на 4,2 уд / мин (5,1%) и на 6,8 уд / мин (8,3%), соответственно.

Считают, что все гипертонические кризы развиваются внезапно и протекают остро, сопровождаются мозговой симптоматикой и не всегда с симпатоадреналовой активностью, но иногда ГК протекают без характерной клинической картины и поражения органов – мишеней.

Установление точного диагноза требует от врача проведения всестороннего клинического обследования больного и выявления типичной симптоматики, особенно при осложненном ГК (рис.7).

Рис. 7. Показатели объективного обследования

На рисунке № 7 отражено, что у больных ГК выявлены синдромы: цереброваскулярный – 99 (24,6%); неврологический дефицит – 4 (0,9%); вегетативный – 165 (41,2%); кардиальный – 129 (32%); прочие – 4 (0,9%).

Клинические проявления при осложненном ГК (отек легких и ОНМК) были типичными.

Ключевым признаком, позволяющим диагностировать инсульт, является неврологический дефицит, связанный с выпадением функции участка мозга. Неврологическая симптоматика составила: до лечения – 38 (10,5%); после лечения – 32 (8,8%).

На фоне гипертонического криза постнагрузка усугубляет течение отека легких.

Наши данные показывают, что после лекарственной терапии уменьшились клинические проявления и составили – 57 (15,7%). Следовательно, Эбрантил качественно улучшает клиническую симптоматику у больных ГК.

Диагностическая ценность ЭКГ – критериев не вызывает сомнений и позволяет выявить кардиальную патологию.

Глюкозометрия проводилась у больных с сахарным диабетом и ожирением. Глюкозометрия проведена у 28 (23,1%) пациентов. Среднее содержание глюкозы в крови составило 8.6 ммоль / л. Глюкоза в крови больше 6,0 ммоль /л определена у 17 (6,7%) больных.

На догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи основным лекарственным препаратом у больных с ГК являлся Эбрантил.

В 93,4% случаев приемлемый клинический результат получили при внутривенном введении 25 мг, а в 6,6% - 50 мг,соответственно.

На фоне лечения Эбрантилом побочные эффекты анализировались по шкале, предложенной инструкцией по медицинскому применению препарата (таб. 2).

Таблица 2

Показатели побочных эффектов

Система органов	Количество Побочных эффектов	Часто (>= 1% - <10%)	Нечасто (>= 0,1% - <1%)	Редко (>=0,01,% - <0,1%)	Очень редко <0,01%)
Со стороны ССС: - чувство сдавления в груди.	1 (0,8%)	-	+*	-	-
Со стороны ЦНС: - головокружение - беспокойство - тяжесть в голове	4 (3,3%) 1 (0,8%) 1 (0,8%)	+* - -	- + +*	- - -	- -* -
Со стороны ЖКТ: - тошнота	2 (1,6%)	+*	-	-	-
Со стороны кожных покровов: - гипергидроз - гиперемия лица	1 (0,8%) 1 (0,8%)	- -	+* +	- -*	- -
Итого	11 (8,9%)	2	5	-	-

Примечание: «+» - присутствуют побочные эффекты;

«-» - отсутствуют побочные эффекты.

«*» - совпадение и несовпадение со шкалой оценки побочных эффектов (Инструкция по медицинскому применению препарата Эбрантил.

В таблице № 2 показано, что частота возникновения побочных эффектов составила 8,9% случаев. Большинство нежелательных явлений развились у женщин – 9 чел. (7,3%), чем у мужчин – 2 чел. (1,6%). Субклиническая гипотензия развилась у 4 (3,3%) больных.

Таким образом, частота возникновения побочных эффектов была незначительной и в основном соответствовала шкале.

При купировании ГК врачами ССМП назначалась дополнительная терапия (рис. 8).

Рис.8. Применение других лекарственных препаратов

После проведенной терапии Эбрантилом, больные отметили субъективное улучшение в 98,3% случаев. В стационары города по направлениям врачей ССМП доставлено 12 чел. ( 9,9% ) больных с осложненным ГК ( ОНМК,ТИА ), в том числе и после повторного обращения.

Таким образом, больным с гипертоническим кризом, как неосложненным, так и осложненным, проводилась адекватная терапия, особенно гипотензивная, влияющая положительно на купирование гипертонического криза.

Выводы

1. Эбрантил является достаточно эффективным, управляемым гипотензивным препаратом, качественно улучшающий клинические проявления при купировании гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи.

2. Эбрантил не вызывает значимых клинических побочных эффектов, в том числе и клинической гипотензии.

3. Эбрантил не вызывает рефлекторной тахикардии по причине механизма действия.

4. Эбрантил является альтернативным препаратом короткого действия для лечения ГК, поскольку он не уступает другим антигипертензивным средствам для внутривенного введения, применяемых на догоспитальном этапе.

5. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата Эбрантил для купирования гипертонического криза, в том числе и у пожилых пациентов, в условиях скорой медицинской помощи.

Заключение

Гипертонический криз нередко становится причиной госпитализации, в том числе и повторных.

Угрожающие жизни, осложненные ГК, требуют немедленной активной максимально индивидуализированной медицинской помощи.

Стратегия лечения ГК заключается в предотвращении и / или уменьшении прогрессирования «органной – мишеней». Кроме того, препараты, применяемые для купирования ГК, значительно отличаются друг от друга по механизму действия и отсутствуют доказательства превосходства одних над другими.

При выборе лекарственных средств для лечения ГК следует оценить риск, связанный с высоким АД, а также предсказуемого и управляемого действия препаратов, которые должны иметь незначительные побочные эффекты.

При гипертоническом кризе применяют короткодействующие антигипертензивные препараты, как правило парентерально, особенно при осложненном ГК.

В настоящее время существует потребность в высокоэффективных, безопасных препаратов для лечения ГК, так как выбор терапии играет нередко решающую роль.

Именно поэтому наличие в отечественной практике Эбрантила, который не уступает другим антигипертензивным лекарственным средствам короткого действия, позволяет рассчитывать на дополнительные возможности в успешном лечении больных с гипертоническим кризом.

Литература

1. Бокарев И.Н. , Киселева З.М. Артериальные гипертензии и их лечение. – М.: Медицинское информационное агенство, 2005. – 168 с.: ил.

2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертензия и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему. Ж. Кардиология, № 3,2004, 4-8 с.

3. Глезер М.Г., Киселева И.В., Новикова М.В., Шокина Т.В. Артериальная гипертензия. Пособие для врачей общей практики. – М.: ООО «Медиком», 2011. – 152 с.

4. Джанашия П.Х., Потешкина Н.Г., Селиванова Г.Б. Артериальная гипертензия. – М.: Миклош, 2005. – 168 с.

5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Москва. 2010.

6. Жауме Алиота – Рейг; Изабель Бове – Фаре; Франциско Де Кабо – Франс и Розе Анге – Колл. Эффективность и безопасность догоспитального приема урапидила при экстренных гипертензивных кризах. Рапорт. Испания.

7. Колос И.П., Чазова И.Е., Терещенко С.Н. и др. Риск сердечно – сосудистых осложнений у больных частыми гипертоническими кризами. Тер. Арх. № 81 (9), 9 – 12 с.

8. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. – Л. : Медицина, 1983. – 288 с.

9. А.Минеко, В. Оджетти, А.Де Лоренцо, Н.Джентилони Силвери, Л. Сави. Диагностика и купирование гипертонического криза в реанимационном отделении. Европейский журнал по вопросам медицины и фармакологии. 2004; 8: 143 – 152.

10. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н. Анализ вызовов, организационные вопросы и оказание медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе в городе Вологде. А что дальше? Ж. Врач скорой помощи, № 12, 2009, 17 – 44 с.

11. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н. Цераксон. Применение, эффективность и безопасность у больных ОНМК в условиях скорой медицинской помощи. Ж. ЭФ. Неврология, № 5, 2010, 14 – 19 с.

12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения. Ж. Кардиология, № 2, 2002, 88 – 94 с.

13. Фомин В.В. Гипертонический криз: реальные клинические установки. Ж. CONSILIUM MEDICUM. [Кардиология], № 1, т. 13, 2011, 33 -37 с.

PS Готовы предоставить презентацию по данному докладу