Алибеков А.З.

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНОВОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) относится к числу наиболее тяжелых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии, при котором главным фактором риска является инфицирование очагов панкреонекроза и забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности [1, 2, 4, 5]. Частота развития гнойно-некротических осложнений у пациентов с деструктивными формами панкреатита достаточно высока и колеблется в пределах 24-73% [4, 6], а летальность при этом достигает 23,5-70% и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 4].

В настоящее время для оценки тяжести состояния больных с ОДП и выраженности полиорганной недостаточности в динамике лечения наиболее часто используются различные системы-шкалы (APACHE II-III, SAPS, MODS, SOFA) [3, 4, 5]. Принято считать, что при стерильном панкреонекрозе без проявлений полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом вмешательстве, тогда как инфицированный панкреонекроз и его гнойно-некротические осложнения является абсолютными показаниями к хирургическому лечению [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Тяжелый деструктивный панкреатит во всех случаях протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции, при наличии которого установить факт инфицирования очагов панкреонекроза традиционными клиническими и лабораторными методами не представляется возможным [4, 5]. При этом в ряде клинических ситуаций на фоне стойкого пареза кишечника и тяжелых органных нарушений ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) также не позволяют уверенно решить вопрос о стерильности или инфицированности забрюшинных очагов, а выполнение тонкоигольной пункции-аспирации инфильтрата или жидкостного образования специальной тонкой атравматичной иглой Chiba под ультразвуковым (УЗ) контролем по различным причинам не всегда бывает возможным [5]. Между тем, начиная со 2-3-й недели заболевания, ответ на этот вопрос становится чрезвычайно важен, так как положительный ответ на него влечет за собой принятие главного тактического решения о необходимости хирургического вмешательства. Однако отсутствие достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и приводит к неоправданной задержке с принятием важных оперативно-тактических решений у этой категории больных [4, 5].

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом. Предполагается, что при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах под влиянием эндотоксина преимущественно грамотрицательных бактерий и цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ и избыток последнего высвобождается в кровь. Повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови происходит специфично при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, то есть только при системном воспалении бактериальной этиологии. Локальные воспалительные очаги не сопровождаются значительным выбросом ПКТ в кровь. Таким образом, ПКТ не является маркером инфекции как таковой, а отражает степень ее генерализации [3, 7].

В настоящее время доказано, что более высокие уровни ПКТ отмечаются у пациентов с инфицированными формами панкреонекроза, нежели у больных со стерильным панкреонекрозом и отечным панкреатитом [3, 5, 7]. При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной железы, является концентрация ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л (чувствительность теста – 85%, специфичность – 94%), что сопоставимо по диагностической ценности с тонкоигольной пункцией-аспирацией забрюшинных очагов [3].

Таким образом, в рамках исследования эффективности лечебно-диагностического процесса при ОДП представляется интересным изучить взаимосвязь между оценкой тяжести состояния больных по шкале SAPS и концентрацией ПКТ в сыворотке крови, а также оценить их влияние на выбор хирургической тактики у пациентов со стерильной и инфицированной формами панкреонекроза.

Материал и методы. В исследование включены 149 больных с ОДП, находившихся на обследовании и лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г.Ростова-на-Дону в период 2007-2011 гг. Из их числа у 58 (38,9%) пациентов наблюдалось развитие гнойных осложнений в форме гнойно-некротического парапанкреатита (ГНПП). При этом у 6 (10,3%) больных имелись единичные парапанкреатические абсцессы, у 16 (27,6%) – множественные абсцессы по периметру поджелудочной железы и у 36 (62,1%) пациентов отмечался распространенный гнойный процесс в забрюшинной клетчатке (сливная некротическая флегмона с гнойными затеками). Топическая диагностика гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке и брюшинной полости осуществлялась с помощью УЗИ и СКТ.

Все больные с ОДП в зависимости от принципов подхода к выбору тактики лечения были разделены на две группы. I группу составили 122 пациента, у которых в процесс обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (УЗИ, СКТ), что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений, включая определение показаний к хирургическому вмешательству. Во II группу были включены 27 пациентов, у которых в динамике лечения, помимо выполнения вышеуказанных стандартных исследований, с целью более раннего выявления бактериального инфицирования панкреонекроза проводился мониторинг содержания ПКТ в сыворотке крови, а также оценивалась тяжесть состояния пациентов с помощью шкалы SAPS. Определение концентрации ПКТ в сыворотке крови осуществляли с помощью полуколичественного иммунохроматографического экспресс-метода (BRAHMS PCT-Q). Указанные исследования являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений у пациентов II группы. В обеих группах пациентам проводился стандартный комплекс интенсивной терапии в условиях реанимационного блока. Проведена сравнительная оценка результатов лечения в I и II группах больных.

Результаты и обсуждение. Из 122 больных I группы с ОДП у 76 (62,3%) имелся стерильный панкреонекроз и у 46 (37,7%) пациентов – инфицированный панкреонекроз с развитием ГНПП. При этом из 76 больных со стерильной формой панкреонекроза у 8 (10,5%) пациентов вследствие ошибочной трактовки характера патологического процесса было принято неправильное тактическое решение о необходимости выполнения открытой операции. У всех этих пациентов во время широкой лапаротомии был обнаружен плотный инфильтрат без признаков инфицирования. Из их числа у 6 пожилых и ослабленных больных на фоне кровопотери и вторичного инфицирования асептических очагов панкреонекроза в ближайшие сроки после операции наступил летальный исход. Напротив, из 46 пациентов с инфицированной формой панкреонекроза у 34 (73,9%) больных неправильная интерпретация результатов рентгено-лучевых методов диагностики привела к неоправданной задержке оперативного вмешательства, что явилось непосредственной причиной развития у них тяжелого панкреатогенного сепсиса и полиорганных нарушений. В целом летальность в I группе больных составила 21,3% (умерли 26 пациентов).

Из 27 больных II группы у 16 (59,3%) пациентов в динамике обследования и лечения концентрация ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 мкг/л, что в совокупности с клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-ультразвукового исследования нами трактовалось как стерильная форма панкреонекроза. При этом из 16 больных у 13 (81,2%) пациентов тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов. У данных больных была выбрана консервативная лечебная тактика с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии. У 3 больных со стерильной формой панкреонекроза на фоне нарастания эндотоксикоза и органных нарушений тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов (6,3±1,2 балла), в связи с чем им осуществлялась лечебно-диагностическая лапароскопия. У 11 (40,7%) пациентов концентрация ПКТ в сыворотке крови была выше 2 мкг/л (3,8±0,5 мкг/л), что свидетельствовало об инфицировании панкреонекроза и подтверждалось клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-лучевой диагностики. При этом тяжесть состояния данных больных по шкале SAPS во всех случаях превышала 5 баллов и колебалась от 6 до 13 баллов. У всех данных больных принималось решение о необходимости выполнения хирургического вмешательства.

При выборе наиболее оптимальной оперативно-технической стратегии учитывали объем и характер деструктивного очага, качество предыдущего лечения на ранних стадиях острого панкреатита, а также тяжесть состояния пациента по шкале SAPS. В этом случае лечебно-тактический алгоритм при ГНПП включал выбор наиболее оптимального варианта хирургического лечения, а именно: традиционного оперативного вмешательства (широкая лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.

У 3 больных с относительно небольшими отграниченными гнойниками (абсцесс, гнойный оментобурсит с размерами очага, не превышающими 6 см в диаметре), а также у 2 пациентов с гнойниками большего размера с преобладанием в них жидкостного (экссудативного) компонента над тканевым (с минимальным содержанием или отсутствием секвестров в полости и на его стенках) осуществляли санирующие транскутанно-пункционные дренирующие вмешательства (ТПДВ) под УЗ наведением. Кроме того, ТПДВ использовали в качестве первого этапа лечения ГНПП с секвестрами у 2 больных с проявлениями выраженного эндотоксикоза и полиорганными нарушениями, тяжесть состояния которых по шкале SAPS превышала 12 баллов, что определяло крайне высокий риск для выполнения радикальной санации гнойных очагов. Использование у этих больных ТПДВ в качестве первого этапа лечения привело к значительному уменьшению выраженности эндотоксикоза и общей тяжести их состояния, что позволило лучше подготовить пациентов для выполнения в последующем традиционного хирургического вмешательства. У 5 пациентов с распространенными формами ГНПП, тяжесть состояния которых по шкале SAPS не превышала 12 баллов, выполнялось традиционное хирургическое вмешательство с использованием широкой лапаротомии или люмботомии. В целом послеоперационная летальность во II группе больных составила 11,1% (умерли 3 пациента).

Выводы. Таким образом, повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л является объективным маркером инфицирования панкреонекроза при деструктивных формах острого панкреатита. При этом уровень ПКТ в сыворотке крови отчетливо коррелирует с тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS, что позволяет использовать эти показатели в качестве базовых критериев при выборе правильной стратегии лечения и как следствие – уменьшить число осложнений и летальность у данной категории больных.

Литература:

1. Афанасьев, А.Н. Современные принципы хирургического лечения острых деструктивных панкреатитов / А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якулбаева // Мат. Всеросс. научн. конф. общих хирургов.- Москва-Ростов-на-Дону, - 2008.- С. 100-101.

2. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б.С.Брискин, Г.О.Рыбаков, О.Х.Халидов, Г.В.Терещенко // Вестн. хир.- 2002.- Т. 161.- № 6.- С. 53-58.

3. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р.Гельфанд, Т.Б.Бражник, Н.А.Сергеева, С.З.Бурневич // Инфекции в хирургии.- 2003.- № 1.- С. 8-13.

4. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение) /А.Д.Толстой, В.П.Панов, В.Б.Краснорогов и др. // СПб.: Изд-во "Ясный свет", - 2003.- 256 с.

5. Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П.Истомин, И.Н.Белов, М.С.Егоров и др. //Хирург.- 2010.- № 7.- С. 6-13.

6. Gotzinger, P. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome / P.Gotzinger, T.Sautner, S.Kriwanek // World J. Surg.- 2002.- V. 26 (4).- P. 474-478.

7. Kylänpää-Bäck, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L.Kylänpää-Bäck, E.Kemppainen, P.Puolakkainen // Crit. Care. Med.- 2001.- V. 29.- № 1.- P. 63-69.