Медицина/ 12. Инфекционные болезни

К.мед.н. Крюгер Е.А.

Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, город Симферополь, Украина

Инфекционные процессы: взгляд на проблему

Инфекционный процесс представляет собой совокупность сложных биологических механизмов, протекающих в организме. По утверждению И. И. Мечникова, инфекционные болезни должны следовать тем же законам эволюции, что человек и животные [1].

Под инфекционным процессом понимают совокупность патологических изменений в организме, возникающих под воздействием патогенных микроорганизмов в определённых условиях внешней среды и при наличии защитных реакций организма на это воздействие. Это динамический процесс, развивающийся с закономерной сменой причин и следствий. Современное определение инфекционного процесса включает взаимодействие трёх основных факторов – возбудителя, макроорганизма и окружающей среды, и каждый из них может оказать существенное влияние на его результат. С биологической точки зрения инфекционный процесс можно рассматривать как форму взаимодействия, а также взаимной адаптации двух (или более) самостоятельных систем, специфической особенностью которого является жизнь микроорганизма в макроорганизме. Инфекционный процесс, как взаимодействие возбудителя и человеческого организма, рассматривается на всех уровнях существования макроорганизма – субмолекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, а также организменном, которые являются его сущностью и, фактически, считается нормальным проявлением жизни [2]. Однако, в действительности, инфекционному процессу присущи воспаление, лихорадка, гипоксия и нарушение обменных процессов, и поэтому данный процесс рассматривается как патологический [1].

С середины прошлого века во всех источниках как отечественной, так и зарубежной медицинской литературе существовала следующая трактовка инфекционных процессов, происходящих в организме человека, а именно: острый или хронический инфекционный процесс, персистенция, медленные инфекции, а также носительство того или иного возбудителя.

Так, острый инфекционный процесс возникает вскоре после периода инкубации и является логическим продолжением в более сильно реагирующем на него макроорганизме. Для этой формы характерно четкая стадийность развития, яркость клинической симптоматики, выраженность симптомов интоксикации и зависимость от иммунитета, которая определяет итог болезни в виде летального исхода или выздоровления с полной элиминацией возбудителя из организма. Острую форму инфекционного процесса вызывают практически все существующие и известные микроорганизмы, однако, как известно не все из них способны к тотальному контролю и уничтожению со стороны иммунной системы (например микобактерии туберкулёза, герпесвирусы, вирусы кори и краснухи, ВИЧ инфекция и т.д) [ 2,6,10].

Острая субклиническая форма инфекции характеризуется полным отсутствием клиники при наличии совокупности иммунологических, функциональных и структурных проявлений этой инфекции. При вирусных инфекциях эта форма взаимодействия носит название инаппарантной. Механизм развития этой формы связан как с возбудителем, так и макроорганизмом. При этом больные имеющие такие формы заболевания могут стать резервуарами для самих возбудителей и способствовать к распространению их среди других слоев населения. В тоже время, они (больные) способны формировать пассивную иммунную прослойку у населения, тем самым ограничивая распространение этих инфекций [1, 2, 3, 13, 14].

Для хронической формы течения инфекционного процесса характерно длительное пребывание возбудителя в организме и волнообразное течение. В фазе ремиссии хронического течения в зоне поражения отмечают признаки хронического воспаления – макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация, а в фазе обострения – нейтрофильную [20].

Персистирующим инфекционным процессом (от латинского слова persistentia - упорство, постоянство, сохранение предыдущего состояния) называют длительное пребывание возбудителя в пораженном организме. В основе персистенции лежит как свойства возбудителя, его изменчивость, склонность к уклонению от воздействия различных видов иммунитета, наклонность к мутации, антигенной мимикрии, но и дефекты самой иммунной системы хозяина, а также наличие таких феноменов в иммунной системы как феномены иммунологического импринтинга и антителозависимое усиление инфекции. Понятие «персистенция» включает различные формы длительного взаимодействия вируса с клеткой или организмом хозяина. В настоящее время принято различать латентное персистирование - длительное бессимптомное пребывание возбудителя в организме или клеточной системе с затрудненным выделением вируса; хроническое персистирование, сопровождающееся периодической манифестацией процесса и собственно персистенцию - длительное пребывание возбудителя в организме или клеточной системе с регулярным выделением вируса (при реактивации, под действием генной экспрессии, в ядре нейрона образуются вирусные нуклеокапсиды, которые переносятся в окончания аксонов, покидая их, что вновь может приводить к поражению клеток кожи и эпителиальной оболочки слизистых и их попаданию в кровь) [2, 10, 11, 15, 16]. Персистирующий процесс лежит в основе латентности (от лат. latens – скрытый, невидимый) – длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом, при этом сам возбудитель может находиться либо в дефектной форме либо в особенной стадии своего существования (например L - форма). Латентная форма существования инфекции чаще характерна для хронической вирусной инфекции, при этом возбудитель сохраняет свои свойства, необходимые ему для реализации инфекционного процесса и, находясь внутриклеточно, в окружающую среду не поступает. Под влиянием ряда факторов, таких как неблагоприятных факторов в антре-, интра- и постнатальном периодах, нарушении нейро-, иммуно- и эндокринной регуляции гомеостаза, а также наличия генетической предрасположенности возникает вторичный иммунодефицит, который «посылает» сигналы для активации латентно протекающих, персистирующих инфекций (герпесвирусы, туберкуллез и тд.) [17, 2].

Носительство. Раньше существовал термин «здоровое носительство» - как различная продолжительность выделения инфекционных возбудителей от лиц внешне здоровых. Современное же понятие о носительстве включает представление об инфекционном процессе, который протекает в субклинической форме, бессимптомно как при острой, так и хронической инфекциях. При этом появляются иммунные реакции, функциональные и морфологические изменения в органах и тканях типичные для соответствующего заболевания, но маловыраженные и не приводящие к манифестации патологического процесса [1].

Медленные инфекции являются своеобразной формой инфекционного процесса и характеризуются длительным, в течении многих лет, взаимодействием возбудителя с тканями организма и в конечном итоге вызывая заболевание. Термин «медленные инфекции» был предложен исландским ученым Сигурдссоном (Sigurdsson) в 1954 году. Согласно ему, для медленных инфекций характерны три основных признака:

1. Очень продолжительный первоначальный период скрытого состояния, продолжающийся от нескольких месяцев до десятков лет.

2. Обычно затяжное течение заболевания после появления первых клинических симптомов, которое обязательно заканчивается тяжелым нарушением функции или смертельным исходом.

3. Ограничение инфекции одним хозяином с поражением одного органа или одной системы.

Таким образом, в настоящее время под медленными инфекциями понимают группу самостоятельных нозологических форм, вызываемые вирусами или прионами, имеющие характерные общие признаки: необычно продолжительный (месяцы и годы) инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения заболевания, необычность поражения органов и тканей и обязательным, в конечном итоге, смертельным исходом. [18, 19].

Сегодняшний 21 век ознаменовался колоссальным прыжком не только в науке и технике (например, мобильные телефоны, интернет, нанотехнологии), но и медицине. Однако среди всех «плюсов» реального 21 века, в настоящее время врачи всех специальностей, не только детских инфекционистов, констатируют рост заболеваний, возбудители которых не реализуют основные «правила игры» во взаимоотношениях между макро- и микроорганизмами, изложенных выше, а главное отсутствует контроль и зависимость этого процесса от Т и В - клеточного иммунитета с наличием способности существовать в организме пожизненно. Вместе с тем, объективной реальностью является тот факт, что вызываемые ими инфекционные процессы не укладываются в общепринятую классификацию инфекционных процессов, описанную выше. Целый ряд микроорганизмов (герпесвирусы, вирусы краснухи и кори, ВИЧ инфекция, микобактерия туберкуллеза, возбудители сифилиса, вирусных гепатитов, токсоплазмоза, хламидий, грибы и т.д.) могут вызывать как острый, так и хронический инфекционные процессы, их можно отнести к персистирующим инфекциям, а также имеют все признаки, позволяющие их отнести к смешанным инфекциям. Кроме этого, эти возбудители плохо поддаются традиционной терапии, часто рецидивируют, на их фоне нередко происходит активация параллельных очагов инфекции, что не только утяжеляет состояние больного, но и создаёт большие трудности в лечении. И поэтому, на сегодняшний день в инфектологии, по мнению российского учёного М.В. Супотницкого, все инфекционные процессы подразделяются на три большие группы: циклический, нециклический и многокомпонентный инфекционные процессы [6,7].

Возбудители, вызывающие циклический инфекционный процесс быстро обнаруживаются иммунной системой, что в последующим запускает каскад иммунных реакций. Сам циклический инфекционный процесс и его продолжительность контролируется действием Т- и В клеточной иммунной системой хозяина, сопровождается эрадикацией этого возбудителя из организма, что является сутью циклического характера протекания инфекционного процесса, критерием эффективности проведения лечения и выздоровления [4,5,6,7]. Обычно циклический инфекционный процесс – это монопроцесс, т.е. вызванный каким – то одним микроорганизмом, и к ним чаще относят возбудители чумы, натуральной оспы, сибирской язвы, шигеллеза, сальмонеллёза, а также вирусы гриппа.

Циклический инфекционный процесс. Под этим понимается факт попадания в организм патогена, а потом, независимо от времени, выраженности реакции, сходства событий (рецидивов), их количества имеет место наступление ключевого события - удаление патогена из организма. А затем, спустя любое время, повторение этого явления как нового, в любых его проявлениях. Этот процесс полностью зависит от Т- и В- клеточной составляющей иммунной системы организма. Примерами циклического инфекционного процесс являются чума, холера, шигеллез, бактериальный менингит и т.д.

Нециклический инфекционный процесс. Также начинается с момента попадания патогена в организм человека. Эти микроорганизмы принадлежат к разным классам, имеют разный механизм проникновения в клетку, вызывают разную клиническую картину заболевания. Принципиальное отличие от циклического инфекционного процесса заключается в том, что при нециклическом инфекционном процессе наступление клинического выздоровления не сопровождаются эрадикацией возбудителя из организма, несмотря на высокие титры антител. Патоген может быть недоступен для антител как территориально, так и за счет изменения антигенной структуры. Определяющим здесь является факт неспособности Т- и В- клеточной составляющей иммунной системы оказать влияние на этот инфекционный процесс. К патогенам, вызывающих нециклический инфекционный процесс относят вирусы герпеса, краснухи, ВИЧ, инфекционных гепатитов и д.р. [8,9,12]

Многокомпонентные нециклические процессы. Это такой нециклический инфекционный процесс, при котором параллельно развиваются дополнительные инфекционные процессы, и взаимодействие между ними осуществляется на надклеточном, клеточном и геномном уровнях. Примером такого процесс является ВИЧ/СПИД.

Следовательно, такой взгляд на проблему инфекционных болезней у врачей-инфекционистов на современном этапе требует внесения коррекции не только в содержание имеющейся терминологии, определяющей эпидемический и инфекционный процессы, но и разработку новых критериев выздоровления, тактики лечения и профилактики.

Литература:

1. Н. А. Гавришева, Т.В. Антонова Инфекционный процесс Клинические и патофизиологические аспекты: Учеб. пособие. - СПб.: Специальная литература, 1999 – 255 с.

2. И.В. Богадельников Человеческая жизнь как проявление перманентного инфекционного процесса // Новости медицины и фармации. – 2011. - №11-12 (371-372). – С. 2 - 4.

3. Бережнова И.А. Инфекционные болезни: Учеб. пособие. — М.: РИОР, 2007.-319 с.

4. И.В. Богадельников, Н.И. Мужецкая, Е.А. Крюгер Дифференциальная диагностика циклического и нециклического инфекционных процессов // Новости медицины и фармации. – 2012. -№4(402).- С.16-19.

5. И.В. Богадельников, Н.И. Мужецкая Циклические и нециклические инфекционные процессы – это две большие разницы /Новости медицины и фармации. – 2011. - №16 (379). – С. 14 – 15.

6. Супотницкий М.В. К вопросу о месте ВИЧ-инфекции и ВИЧ/СПИД-пандемии среди других инфекционных, эпидемических и пандемических процессов. Внутриклеточные паразиты и симбионты многоклеточных организмов. // Энвайронментальная эпидемиология. — 2007. — Т. 1, № 2. — С. 183—258.

7. Супотницкий М.В. Эволюционная патология.– М.: Вузовская книга, 2009. – 400 с.

8. Володина Н. Н., Дегтярева Д. Н. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций. — М.: Метод. рек. для врачей неонатологов, 1999.

9. Шахгильдян В.И., Тишкевич О.А., Шипулина О.Ю. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии «Инфекционные болезни», 2004. — Т. 2, № 1. — С. 73-80.

10. И.В. Богадельников Что делать герпесвирусам в организме человека? «Здоровье ребенка, №1,2006, с. 88-91.

11. Чернышова Л.И. Сравнительная характеристика подходов к лечению персистирующих инфекций у детей. Мат. международной научно-практической конференции (25-26 октября 2005 г). Донецк. 2005. –164с.

12. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Врожденые и приобретенные TORCH-инфекции у детей. – Донецк: Регина, 2005. – 216с.

13. Инфекционные болезни у детей. Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко и проф. Л.В. Быстряковой. – СПб.: Спец.лит, 2001.-560 с.

14. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 824 с.

15. Наследникова И. О. Иммунофенотипические особенности лимфоцитов при длительной вирусной персистенции // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. -С. 29-30.

16. Наследникова, И. О. Иммунопатогенез персистентных вирусных инфекций: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.00.16. Томск, 2005, 221 c.

17. Богадельников И.В. Роль герпесвирусной инфекции в организме человека /Сучасні медични технології – 2009. - №3. – С.57-61.

18. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1056 с.

19. Зуев В.А. Многоликий вирус. Тайны скрытых инфекций. – Москва, «АСТ-Пресс», М.: АСТ-Пресс, 2012.- 272 с.

20. Карпин В.А. Общая теория патологии: Хронический инфекционный процесс //Фундаментальные исследования.-2005.-№4.-С.17-20