Медицина/2.
Хирургия
к.м.н. Яргунин С.А.
Клинический
онкологический диспансер № 1, Краснодар, Россия
Выбор метода лечения МК с
возможными метастазами в регионарных лимфоузлах продолжает оставаться
дискутабельным. Методы определения степени регионарного метастазирования
(пальпация, ТАПБ, прямая контрастная лимфография, термография, эхография,
непрямая радиолимфография и т.д.) имеют довольно ограниченные возможности и не
всегда позволяют с достоверностью судить о характере изменений в исследуемых
лимфатических узлах. Отсутствие в России в последние годы возможности
определения состояния «сторожевых» лимфоузлов делает эту проблему еще острее.
Ключевые слова: меланома кожи,
ранняя диагностика, морфологическая оценка, злокачественные новообразования,
лечение.
Меланома кожи (МК) относится к
чрезвычайно злокачественным опухолям и составляет около 13% в структуре
онкологических заболеваний кожи [1, 4]. Еще 30-40 лет назад была сравнительно
редким заболеванием в большинстве стран мира. Среднегодовой темп прироста
заболеваемости этой опухолью в мире составляет 5% (в США – 4%, в России - 3,9%)
и может считаться одним из самых высоких среди злокачественных опухолей, кроме
рака легкого [1, 2].
Из-за высокой потенции местного
роста, регионарного метастазирования, способности к диссеминации по коже, к
множественному отдаленному метастазированию МК относят к одной из самых
агрессивных опухолей с непредсказуемым прогнозом [3]. Диагностика и лечение МК
были и остаются сложной проблемой онкологии. К началу лечения до 75% больных уже имеет
место регионарно распространенный процесс [4, 5].
Выбор метода лечения МК с возможными
метастазами в регионарных лимфоузлах продолжает оставаться дискутабельным [8]. Методы
определения степени регионарного метастазирования (пальпация, ТАПБ, прямая
контрастная лимфография, термография, эхография, непрямая радиолимфография и
т.д.) имеют довольно ограниченные возможности и не всегда позволяют с достоверностью
судить о характере изменений в исследуемых лимфатических узлах [9, 10, 11].
Одним из недостатков большинства этих методов является невозможность получения
морфологической верификации [6, 7, 9]. Это обстоятельство является главным
аргументом сторонников профилактической лимфаденэктомии (ЛАЭ). Теоретическим
обоснованием этого метода является реальная вероятность того, что клинически
неопределяемые микрометастазы в лимфоузлах могут стать источником диссеминации
опухолевого процесса. С другой стороны, за последние десятилетия появилось
значительное число работ, авторы которых указывают, что профилактическое
удаление регионарного лимфоколлектора у больных МК вообще не влияет на исход
заболевания [2, 8]. Столь разнящиеся характеристики течения и прогноза у пациентов
с МК заставляют формировать особое отношение к этой проблеме и требует
дальнейших исследований. Отсутствие в России в последние годы возможности
определения состояния «сторожевых» лимфоузлов делает эту проблему еще острее.
Цель
Изучение необходимости выполнения превентивной
лимфодиссекции при первичной МК.
Материалы и методы
Нами ретроспективно изучались истории болезней 271
пациента, прооперированных в нашем отделении за 2011 год с МК I-IV стадии. Из них
мужчин было 94 (34,7%), женщин – 177 (65,3%), средний возраст пациентов
составил 56±17 лет. Иссечение первичных опухолей выполнено всем 271 (100%)
пациентам, из них первичная ЛАЭ выполнена 16 (5,9%). Пациентам с
прогрессированием заболевания выполнено 32 (11,8%) ЛАЭ (из них 25 (9,2%) –
пациенты, у которых при первичном поступлении по УЗИ были признаки перестройки
лимфоузлов, но цитологически метастазирование не было подтверждено.
Полученные результаты
Всем пациентам с первичной МК выполнялось широкое
иссечение опухоли с отступом от 3 до 5 см от видимого края с пластикой
перемещенными кожными лоскутами на питающих сосудистых ножках, а также
применялась пластика свободными расщепленными кожными лоскутами.
Таблица 1 - Алгоритм хирургического лечения
пациентов с МК
|
|
Первичная
МК – 271 (100%) |
||||
|
|
Подозрительные
на МТС в регионарные л\у по УЗИ -41 пациент (15,1%) |
Пациенты
с нормальной УЗ-картиной регионарных л\у 230
(84,8%) |
|||
|
|
Установленные
цитологически 16 (5,9%) |
Неустановленные
цитологически 25
(9,2%) |
- |
||
|
Первичные операции |
Иссечение
первичной опухоли + ЛАЭ |
Иссечение
первичной опухоли |
|||
|
|
- |
МТС
в л\у 25
(9,2%) |
МТС
в л\у 7
(2,6%) |
Остальные
МТС 20
(7,4%) |
Без
прогресс. 203 (74,9%) |
|
53
(15,3%) |
|||||
|
Повторные
операции в течение 1 года |
- |
ЛАЭ
25 (9,2%) |
ЛАЭ
7
(2,6%) |
Иссечение
мтс мягких тканей 20
(7,4%) |
- |
В плане предоперацинного
обследования всем пациентам производилось УЗИ всех групп лимфатических узлов,
брюшной полости, малого таза. Критерием отбора пациентов для ТАПБ под
УЗИ-контролем являлось увеличение лимфоузла, нарушение его архитектоники,
наличие зон сниженной эхогенности в различных его участках. Пациентов, которым
была показана ТАПБ по выбранным нами критериям было 41 (15,1%), из них
цитологически подтвержденных метастазов до операции было 16 (5,9%) (в эту
группу вошли и пациенты, прооперированные нерадикально по месту жительства – 4 (1,4%)
человека). У 255 (94%) пациентов (250 пациентов с интактными лимфоузлами и 25 –
с неподтвержденными цитологически МТС) выполнено первичное иссечение опухолей,
16 (5,9%) – первичное иссечение с регионарной лимфодиссекцией. Прогрессирование
заболевания в сроки от 3-х до 12 месяцев выявлено у 52 (19,2%) пациентов: у 32
(11,8%) – МТС в регионарные лимфоузлы, причем 25 (9,2%) из них – это пациенты,
которые изначально были цитологически «негативными» после пункции под
УЗ-контролем – им выполнена регионарная лимфодиссекция, у 20 (7,3%) пациентов
выявлены МТС в мягкие ткани туловища (произведено широкое иссечение с
пластическими замещениями). Висцерального поражения в течение года у пациентов
не выявлено. В послеоперационном периоде выявлено 1(0,3%) осложнение в виде
позднего послеоперационного кровотечения на 9-е сутки после операции, что
потребовало экстренного вмешательства в виде прошивания кровоточащего сосуда. Летальных
исходов не наблюдалось. Средняя длительность пребывания пациентов на койке
составила 7,5 койко-дней.
Медиана безрецидивного периода у
пациентов, прооперированных с ЛАЭ – 16 (5,9%) пациентов и без нее – 203 (74,9%)
была идентичной и составила 16,7 месяцев (р≤0,02).
Выводы:
1. Показанием к регионарной ЛАЭ является наличие цитологически
подтвержденных МТС в лимфоузлы.
2. Безрецидивная выживаемость у пациентов с первичной МК без МТС в
регионарные лимфоузлы и с МТС, но прооперированных одномоментно одинакова.
3. Пациенты, с подозрительными на
МТС-поражение регионарными лимфоузлами, но не подтвержденными цитологически,
должны наблюдаться ежемесячно с контрольным УЗИ и повторными ТАПБ.
4. Отрицательное цитологическое исследование при явных УЗ-признаках
метастазирования не должно служить противопоказанием к регионарной
лимфаденэктомии.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель
Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007
г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2009. – Т. 20. – № 3. – 158 с.
2. Кудрявцев
Д.В., Кудрявцев Д.В., Кудрявцева Г.Т., Мардынский Ю.С. Влияние лимфоидной
инфильтрации опухоли на отдаленные результаты комбинированной и комплексной
терапии больных злокачественной меланомой кожи // Материалы Всероссийского
научного форума «Радиология 2005». – Москва. – 2005. – С. 214-215.
3. Кудрявцева
Г.Т., Мардынский Ю.С. Адъювантная химиотерапия как компонент комплексного
лечения меланомы кожи // Вопросы онкологии. -2008. –Т. 54. -№ 2. –С. 170-177.
4. Кудрявцев Д.В., Кудрявцева Г.Т., Мардынский Ю.С., Вальков М.Ю., Левит
М.Л. Клинические картина и прогноз заболевания у больных локализованной
меланомой кожи // Экология человека. –2008. -№11. –С. 29-34.
5. Кудрявцев Д.В., Марыдынский Ю.С., Двинских Н.Ю. Кудрявцева Г.Т.
Экспрессия Fas-рецептора (Fas) и Fas-лиганда (FasL) клетками первичной меланомы, влияние на формирование лимфоидной
инфильтрации ложа опухоли и на отдаленные результаты лечения // Вопросы
онкологии. -2008. –Т. 54, № 5. –С. 582-587.
6. Кудрявцев Д.В., Мардынский Ю.С., Кудрявцева Г.Т., Туркин О.И. Применение
отечественного ручного гамма-детектора «Радикал» в исследовании сторожевых
лимфатических узлов у больных меланомой кожи // Медицинская физика. -2008. -№
4. –С. 57-62.
7. Кудрявцев Д.В., Мардынский Ю.С., Кудрявцева Г.Т., Туркин О.И. Клиническое
значение метастазов меланомы кожи в лимфатические узлы - результаты 30-летнего
исследования комбинированного и комплексного лечения // Вестник РОНЦ им. Н.Н.
Блохина. – 2009. -№ 1. –С. 22-27.
8. Цыб А.Ф., Туркин О.И., Кудрявцев Д.В. Еще один шаг на пути прогресса
медицины // Экономика и медицина сегодня. -2008. -№ 8. –С. 73-74.
9.
Balch C.
et al. Cutaneosus melanoma. – St. Louis Missouri, 1998. – P. 596.
10.
Balch C.
et al. Prognostic factors analysis and preliminary results of
immunotherapy // Cancer (Philad.) –
1982. – Vol. 49. – P. 1079-1084.
11. Morton D.L., et al. Sentinel-Node Biopsy or
Nodal Observation in Melanoma // NEJM. Sep. 28, 2006; 355:1307-1317.