К.м.н. Орехов Г.И.

ООО «Клиника №1», г. Обнинск, Калужская обл., Россия

ГАУЗ «Брянская областная больница №1», г. Брянск, Россия

Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов как первый операционный опыт при хроническом калькулезном холецистите

Известны способы введения троакаров при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Обычно используют четыре точки введения троакаров в брюшную полость: «умбиликальную» - непосредственно выше или ниже пупочного кольца (точка введения первого троакара); «эпигастральную» - на 2-3см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3-5см ниже правой реберной дуги; по среднеключичной линии на 2-4см ниже правой реберной дуги. Места введения троакаров могут несколько изменяться в зависимости от конституциональных и анатомических особенностей пациента [1].

В отечественной литературе описан вариант косметического выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех лапаропортов для технически простых случаев [2, 6], а также лапароскопической холецистэктомии их одного доступа с применением операционной системы Sils port™ (Covidien), когда через одну рану на передней брюшной стенке в брюшную стенку помещают вставку, через которую проводят три эндовидеохирургических инструмента [3].

С августа 2008 года в Брянской областной больнице №1 проводятся лапароскопические операции у больных хроническим калькулезным холециститом через два доступа. Проведено 25 лапароскопических холецистэктомий по предлагаемой методике. Все пациенты женского пола, умеренного питания, в возрасте от 30 до 55 лет (таб.№1).

Таблица №1. Возраст пациентов

Возраст (годы)	n	%
30-35	6	24
36-40	3	12
41-45	11	44
46-50	4	16
51-55	1	4
Всего	25	100

Анализ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов показывает, возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии у значительного количества больных планово поступающих в стационары. У большинства пациентов планирующихся на лапароскопическую холецистэктомию операция чаще всего выполняется в межприступный период, когда воспалительные изменения в стенке желчного пузыря не выражены и позволяют без особых оперативных трудностей производить выделение трубчатых структур треугольника Кало.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в Брянской областной больнице №1, ООО « Клинике №1», г. Обнинск. С 1996 по 2014гг., проведено более 7 тысяч лапароскопических холецистэктомий из них большая часть оперативных вмешательств приходится на операции по поводу хронического калькулезного холецистита. За 2013 год проведено 381 лапароскопических холецистэктомий, из них при хроническом калькулезном холецистите 312(81.8%), хроническом холецистите в обострении 42 (11%), остром калькулезном холецистите 26(6.8%).

Методика выполнения косметической модификации лапароскопической холецистэктомии из двух доступов. Все больные были госпитализированы в отделение хирургии, накануне операции и обследованы. Во время оперативного пособия производился разрез кожи, передней брюшной стенки в точке справа от срединной линии на расстоянии, равном одной четверти ширины прямой мышцы живота выше пупочного кольца на 1,5см, в который вводилась игла Вереша [5,7,4]. После наложения карбоперитонеума в этой точке устанавливали первый троакар (трансректально). Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй троакар (эпигастральный) под контролем оптики. После постановки эпигастрального троакара, третий 5мм лапаропорт вводился в рану рядом с первым 10мм троакаром, трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку (рис. №1). При выполнении лапароскопической холецистэктомии рабочий 5мм троакар, располагающийся в левой руке оперирующего хирурга, захватывает желчный пузырь в области кармана Гартмана, приподнимает его вверх и частично каудально освобождает зону печеночно-двенадцатиперстной связки. Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигается адекватная визуализация печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Операция заканчивается дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез (рис.№2). Среднее время оперативного пособия при данном способе лапароскопической холецистэктомии составило 20 мин, что существенно не отличается от оперативных пособий с бо'льшим количеством манипуляционных троакаров.

На способ лапароскопической холецистэктомии получен патент РФ на изобретение № 2267300 от 10.01.2006 г.

Таким образом, выполнение лапароскопической холецистэктомии из двух доспупов при хроническом калькулезном холецистите целесообразно. Эта модификация позволяет добиться хорошего косметического эффекта без финансовых затрат на приобретение дорогостоящего специального инструментария (инструментов Roticulator™ Covidien). Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов позволяет достичь лучшего косметического эффекта, повышает эстетичность лапароскопической холецистэктомии при сохранении преимуществ традиционной лапароскопической операции.

Список литературы

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия - ИМА-Пресс, Москва: 1996.- С. 55-56.

2. Гололобов Ю.Н., Галимов О.В., Сендерович Е.И., Галямов Э.А., Нуртдинов М.А. Косметическая модификация выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех точек // Эндоскопическая хирургия, 1998, №2, С.19-20.

3. Кислов В.А., Оловянный В.Е., Лихно С.Г. Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия, первый опыт // XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 года) Эндоскопическая хирургия, 2009, №1, С.197-198.

4. Орехов Г.И. Клинико-анатомическое обоснование трансректального доступа при лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом: Автореф. Дисс. … канд. мед. Наук – Смоленск, 2006. – 60с.

5. Орехов Г.И. Лапароскопическая холецистэктомия из трех троакарных доступов // Эндоскопическая хирургия, 2009, №5, С.33-35.

6. Орехов Г.И. Место введения первого троакара при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия, 2008, №4, С.36-37.

7. Тихонова Л.В., Орехов Г.И. Способ введения троакара при лапароскопической холецистэктомии. Патент РФ на изобретение №2267300 от 10 января 2006г.

Рисунок №1Вид передней брюшной стенки во время оперативного пособия.

Рисунок №2 Вид передней брюшной стенки после оперативного вмешательства.