Современные аспекты определения
кислотно-основного баланса у больных политравмой
Осауленко Л.В. Пашков Ю.А. Уяздовский В.О. Уяздовская А.П.
Городская клиническая больница №2,
город Кривой Рог.
Ордена Знак Почета городская клиническая больница №2 города Кривой Рог одно из крупнейших лечебных учреждений Днепропетровской области. Более полувека больница является флагманом здравоохранения Кривбасса и известной на всём пространстве СНГ кузницей медицинских кадров. Передовые технологии лечения широкого спектра заболеваний, инновационные исследования врачей больницы, научных сотрудников кафедр хирургии и травматологии, терапии и семейной медицины, хирургической стоматологии Днепропетровской Медицинской Академии имеют признание в нашей стране и за рубежом.
Кривой Рог по праву считается металлургическим сердцем Украины. В 2010 году население города составляло около 700 тысяч жителей. Более 150 тысяч жителей города и окрестностей заняты в горнодобывающей и металлообрабатывающей промышленности.
Высокая техническая оснащенность производства, разветвлённая транспортная сеть города и предприятий несут в себе потенциальную угрозу повышенного травматизма, в структуре которого сочетанная травма имеет высокий удельный вес.
В Криворожском горнорудном бассейне отражаются общемировые тенденции, где со второй половины ХХ века сочетанная травма становится актуальной проблемой травматологии, неотложной хирургии и реанимации.
По определению Г.Д.Никитина, сочетанная травма, или политравма – это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм [1,12].
В современной медицинской науке лечение политравм рассматривается как совокупность мероприятий, проводимых от начала оказания помощи пострадавшему на месте происшествия до окончательного исхода и направленных на сохранение жизни и восстановления трудоспособности в максимально возможном объеме [2, 3, 4]
Успешное лечение сочетанной травмы представляет большие трудности, наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности при множественных и сочетанных повреждениях [3, 5, 6].Поэтому организация в крупных промышленных центрах и мегаполисах специализированных отделений для лечения больных с сочетанной травмой является своевременной и насущной проблемой отечественной медицины.
В этих специализированных травмоцентрах основу лечебной тактики составляют концепции хирургической реанимации, ортопедической реанимации и полиорганной недостаточности [7].
В 2002 году на базе травматологического отделения городской клинической больницы №2 Кривого Рога было выделено 10 коек для лечения больных с сочетанной травмой. Время показало своевременность и эффективность этого решения, и в 2005 году было организованно отделение политравмы, как отдельное 30-коечное структурное подразделение больницы.
В 2010 году в больницу было госпитализировано 23100 человек, в их числе 17634 человек по ургентным показаниям. В отделение политравмы госпитализировано было 744 человека, из которых 407 были ургентно прооперированы. В 2010 году 280 пациентов отделения политравмы находились на лечении в отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии нашей больницы.
По механизму повреждения на первом месте стоят дорожно-транспортные травмы, которые составляют 46% всех политравм. Этот вид травматизма сопровождается обычно наиболее тяжелыми повреждениями. На втором месте как по удельному весу, так и по тяжести повреждений находится кататравма – 17,2%. Далее следуют действие механических сил – 16,3%; работа с движущимися механизмами – 11,9%; прочие – 8,6%. [8]
Оказание помощи больным политравмой в условиях нашей больницы проводится по отраслевым лечебно-диагностическим алгоритмам. Эти алгоритмы разработаны совместно с кафедрой травматологии и главным городским специалистом, адаптированные к использованию с учетом материально-технических возможностей больницы [9,7]
При тяжелой сочетанной травме, в первую очередь врач всегда сталкивается с необходимостью восстановления витальных функции организма. [10,11,5]. Он ограничен жестким лимитом времени, поэтому все дополнительные исследования, выявление доминирующих повреждений и их влияние на жизненно важные функции проводятся одновременно с противошоковой терапией, которую необходимо оказывать так быстро и в таком объеме, чтобы опережать патологические процессы в органах, системах и тканях, которые развиваются вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии.[7] Для этого необходимо строго и динамично контролировать параметры организма больного. При этом важнейшую роль играют лабораторно-диагностические мероприятия отражающие состояние гомеостаза внутренней среды организма.
Для гомеостаза организма человека необходима точная регуляция соотношения ионов водорода в биологических средах. Эта регуляция базируется на том, что легкие и почки соответственно поддерживают баланс углекислого газа и бикарбонатов. Они сохраняют химическое пространство оптимальным для функционирования клеток. Сохранение рН жидких сред имеет для жизнедеятельности человеческого организма чрезвычайно большое значение:
- концентрация ионов водорода влияет на каскады химических преобразований проходящих в очень узком диапазоне отклонений рН;
- ферменты и гормоны проявляют биологическую активность только в определённом интервале значений рН;
- даже незначительные изменения концентрации ионов водорода в крови и межклеточной жидкости существенно влияют на величину осмотического давления в этих жидкостях.
Отклонение рН крови от
нормального его значения на 0,1ед приводит к существенным последствиям. При отклонении на 0,3 в ту или иную
сторону, наступает нарушение витальных
функций, а при отклонении на 0,4 единицы приводит к гибели организма. Следует
отметить, что у ослабленных субъектов,
для этого достаточно уже отклонения рН на 0,1 ед.
За сохранение постоянного рН крови непосредственно отвечают буферные системы крови. Известно, что КОС (кислотно-основное состояние) организма обеспечивается следующими буферными системами крови:
- бикарбонатной;
- фосфатной;
- белковой;
- гемоглобиновой.
Бикарбонатная буферная система - наиболее мощная и динамичная система внеклеточных жидкостей и крови. Она обеспечивает более 10% всей буферной ёмкости крови.
Так как каждая из упомянутых буферных систем отдельно не может в полной мере характеризировать КОС организма, то для правильной оценки нарушений КОС необходимо исследовать комплекс показателей:
- величина рН условно означает концентрацию ионов водорода и суммарно характеризирует функциональное состояние дыхательных и метаболических компонентов и изменяется в случае изменения возможностей всех буферных систем крови.
- рСО2(мм.рт.ст.)- парциальное давление углекислого газа в крови, характеризует функциональное состояние системы дыхания, изменяется при её патологии в результате компенсаторных реакций при метаболических нарушениях.
-рО2(мм.рт.ст) парциальное напряжение кислорода в крови.
- НСО3 (ммоль\л)- концентрация ионов угольной кислоты, указывает на характер нарушений (метаболический, респираторный).
-ВЕ- отражает разницу между истинной и необходимой концентрацией буферных оснований. Позитивные значения указывают на избыток оснований или дефицит ионов водорода Н+, отрицательные значения на недостаток оснований или избыток ионов водорода Н+.
Показатели рН,рСО2, рО2, ВЕ- имеют важное клиническое значение. С их помощью оценивают характер, патогенетический механизм и возможные варианты компенсации.
По характеру смещения активной реакции среды в ту или иную сторону определяют ацидоз и алкалоз, которые по патогенетическому механизму могут быть метаболическими или респираторными.
В зависимости от выраженности отклонений рН различают следующие нарушения КОС:
|
рН |
||||||
|
6,8 |
6,8-7,29 |
7,29-7,35 |
7,35-7,45 |
7,45-7,56 |
7,56-7,8 |
7,8 |
|
Несовместимое с жизнью состояние |
Декомпен- сированный ацидоз |
Субкомпен- сированный ацидоз |
Состояние компенсации |
Субкомпен- сированный алкалоз |
Декомпен- сированный алкалоз |
Несовместимое с жизнью состояние |
В зависимости от патогенеза нарушений, компенсация отклонений КОС может совершаться легкими (при метаболических нарушениях), или почками (при респираторных нарушениях). При неадекватной компенсации первичного отклонения КОС, нарушения имеют смешанный характер.
Определение КОС есть одним из важных условий оказания качественной, патогенетически выверенной, помощи пациентам специализированного отделения политравмы. Это условие играет чрезвычайно важную роль в предупреждении развития осложнений со стороны дыхательной системы и прочих необратимых изменений, приводящих к гибели больного.
Одним из наиболее распространенных нарушений жизненно-важных функций организма у этих пациентов есть острая дыхательная недостаточность. Это быстропрогрессирующее тяжелое состояние, обусловленное невозможностью аппарата внешнего дыхания обеспечивать метаболические потребности органов и тканей. Различают следующие виды дыхательной недостаточности:
- первичная, связанная с повреждением органов и систем входящих в анатомо-физиологический комплекс внешнего дыхания;
- вторичная, в результате развития патологических процессов в системах, которые не относятся непосредственно к органам дыхания и всегда сопровождаются недостаточностью кровообращения.
Неадекватная коррекция функции дыхательной системы может свести на нет все усилия направленные на спасение больного, находящегося в критическом состоянии. Поэтому качественная оценка параметров КОС-одно из важнейших задач клинико-диагностического процесса во время оперативных вмешательств и интенсивной терапии. Параметры КОС исследуются в экспресс-лаборатории, являющейся структурной единицей отделения анестезиологии с палатами интенсивной терапии. Лаборатория расположена в отделении рядом с палатами интенсивной терапии и операционным блоком. Это позволяет оперативно выполнять широкий спектр лабораторных анализов пациентам, поступившим в отделение и динамично наблюдать за ними в период проведения интенсивной терапии. От качества и быстроты проведенных лабораторных исследований во многом зависит тактика ведения больного и дальнейшая перспектива для его жизни, поэтому вся система по определению КОС должна работать оперативно в круглосуточном режиме, достоверно и безукоризненно определять исследуемые параметры.
В компромиссе клинической необходимости и экономической целесообразности, при определении параметров КОС, прерогативу имеет первый фактор.
Поэтому в больнице лабораторные исследования проводятся на ионоселективном анализаторе газов крови EasyStat (Medica Corp. USA), который представляет собой совмещенный анализатор газов крови и электролитов.
Измеряемые параметры: pH, pCO2, pO2, Na+, K+, Ca2+, Hct.
Аналитические характеристики:
pH 6,500-8,000
pCO2 5,0-150,0 ммHg
pO2 5,0-700,0 ммHg
Na+ 80-200 ммоль/л
K+ 1,0-20,0 ммоль/л
Ca2+ 0,25-5,00 ммоль/л
Особенности прибора:
-не требует баллонов с газами;
-сменные пакеты, содержащие растворы с газами и емкость для отходов;
-сменные электроды, не требующие техобслуживания;
-срок работы электродов от 6 до 12 месяцев;
-автоматическая калибровка;
-сохранение в памяти результатов измерения 64 проб и 30 контрольных материалов трех уровней;
-встроенная программа контроля качества по контрольным материалам с построением контрольных карт;
- встроенная система самодиагностики постоянно наблюдает за состоянием аппарата.
Программное обеспечение газоанализатора рассчитывает следующие параметры:
-концентрация гемоглобина (THb);
-pH, откорректированный по температуре (pH[ T ]);
-pCO2, откорректированное по температуре (pCO2[ T ]);
-pO2, откорректированное по температуре (pO2[ T ]);
-двуокись углерода общая (TCO2);
-кислород общий (CtO2);
-нормализованный кальций (Ca2+[7.4]);
-бикарбонат (HCO3-);
-избыток оснований в крови (BEb);
-избыток оснований во внеклеточной жидкости (BEect);
-стандартный бикарбонат (SBC);
-насыщение кислородом (%SO2c);
-альвеолярно-артериальный градиент (A-aDO2);
-респираторный индекс (RI);
Для проведения анализа необходимы 120 мкл цельной крови, это может быть артериальная, венозная, или капиллярная кровь в гепаринизированном шприце, или 95 мкл цельной крови в гепаринизированном капилляре.[13]
Время выполнения анализа около 3 минут.
Простота в использовании и обслуживании, качественное и доступное лечебным учреждениям сервисное обслуживание - безоговорочные преимущества в использовании таких анализаторов. Газоанализатор постоянно находится в готовности к работе. Круглосуточно дежурящие в ургентной лаборатории больницы врач-лаборант и фельдшер-лаборант, используют газоанализатор EasyStat преимущественно для лабораторной диагностики состояний пациентов с сочетанной травмой. Так в 2010 году лабораторией было выполнено около 2000 анализов КОС пациентам этой категории. Это способствовало оперативному контролю над функциональным состоянием организма во время операции, в послеоперационном периоде и у реанимационных больных. Результатом такого контроля явилось значительное сокращение периода патологического состояния большинства исследованных пациентов.
Таким образом, обобщая теоретические основы и вопросы организации лабораторных исследований КОС можно сделать вывод о том, что такие исследования весьма актуальны для диагностики состояния, определения лечебной тактики врача-клинициста, проведения коррекции метаболических нарушений и относятся к обязательному объему лабораторных исследований необходимых для оценки тяжести критического состояния пациента.
Литература
1 . Мазуренко О.В. // Український журнал екстремальної медицини.- 2003.- Т.4.- №3.- С. 24-28.
2. Український журнал екстремальної медицини.- 2003.- Т.4.- №3.- С.29-33.
3. Конзюба А.И., Донченко В.Н., Пастернак В.Н. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2003.- №1.- С.29-32.
4. Пастернак В.Н., Худобин В.Ю., Пастернак В.В. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2002.- №3.- С. 82-86.
5. Лоскутов А.Е., Кондрашов А.Н., Гулай А.М., Синегубов Д.А. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2002.- №3.- С. 96-98.
6. Мазуренко О.В. // Український журнал екстремальної медицини.- 2003.- Т.4.- №2.- С. 80-85.
7. Современные подходы к лечению политравмы в условиях крупного промышленного города.Н.В. Чакина, Е.А. Емельянова, Е.В. Князева, Т.В. Шелест, А.Н. Вилков, Ю.В. Скороход, Т.В. Сухина, Ю.Н. Жадан, КУ «Городская клиническая больница № 2», г. Кривой Рог
8. О.Г.Дунай, А.М.Трофимов, О.В.Семеняка, С.І.Черновол, О.Г.Саліхов, М.М.Самохвалов. Організація лікування постраждалих з політравмою у багатопрофільній лікарні. Дніпропетровськ, Кривий Ріг, Україна
9. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2003.- №1.- С. 153-161
10. Конзюба А.И. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2002.- №1.- С.11-14.
11. Корж М.О., Тиникут В.О. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2002.- №3.- С.6 –10.
12. Никитин Г.Ф., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей.- Л.: Медицина.- 1976.- 264 с.
13. Руководство пользователя анализатора газов крови EasyStat (США).
14. Основы интенсивной терапии. Учебное пособие Днепропетровской государственной медицинской академии. Днепропетровск 2002.
15. Лабораторная диагностика кислотно-основного состояния. В.В.Долгов, Ю.В.Кисельский.М.1997.