М.Н.Иванова, Н.Н.Минаев, Л.И.Третьякова, Н.К.Полякова

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава»

БУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №3»

Влияние метода оперативного лечения посттравматического эктропиона на течение родов.

Среди фоновых заболеваний чаще всего встречаются деформации шейки матки. В основном это посттравматический эктропион, частота которого, по мнению ряда авторов, колеблется в значительных переделах (15,3-54,9%). Такой разброс частоты исследователи связывают с неоднозначной оценкой травматической деформации шейки матки при осмотре.

Виды лечения этой формы фоновой патологии различны – они колеблются от сложных пластических операций до рутинных манипуляций типа диатермоконизации и криодеструкции.

Учитывая омоложение больных, перенесших оперативное воздействие на шейку матки, чрезвычайно значимым видится оценка эффективности восстановления генеративной функции у таких пациентов [6,12].

Проведена статистическая обработка клинического материала, полученного за период 2001-2006 гг. у 200 женщин.

Все пациентки были разделены на 4 группы: 2 контрольных группы: в первую (I контрольная группа) вошли 50 женщин с неизменной шейкой матки; во вторую (II контрольная группа) – 50 женщин с деформированной шейкой матки, лечение которой не производилось по независящим от врача причинам; были выделены исследуемые группы: I группа – 50 женщин у которых коррекция деформации шейки матки была выполнена методом электродиатермоконизации; II группа – 50 женщин, которым коррекция деформации шейки матки выполнялась хирургическим способом (пластика шейки матки/операция Эммета). Оценка эффективности хирургического лечения проводилась с использованием критериев В.И.Ельцова-Стрелкова и Л.П.Ермоловой [2,3].

Были проанализированы течение родов и периода лактации.

В процессе анализа с использованием стандартных методик медицинской статистики было установлено, что генеративная функция обследованных групп, по таким показателям как возраст, время менархе, критерии менструального цикла, время начала половой жизни, количества половых партнеров, частот и длительность предшествующих гинекологических заболеваний, была практически однородной. Не было выявлено статистически достоверного отличия между группами по какому-либо из этих критериев. Таким образом, можно сделать заключение, что предшествующий фон не оказывал влияния на особенности генеративной функции при последующих беременностях.

Анализ причин формирования деформации шейки матки показал, что у большинства женщин травматический эктропион был диагностирован после родов, однако наибольшим относительным риском отличался критерий отсутствия информации у пациенток о восстановлении целостности шейки матки, как после родов, так и после выкидышей (табл. 1).

Таблица 1

Этиологические факторы формирования травматического эктропиона

Клиническая группа	Роды		Выкидыш		Информированность о восстановлении шейки матки
	преждевременные	срочные	ранний	поздний	да	нет
I контрольная группа	6	36	8	4	8	42
II контрольная группа	4	37	7	7	12	38
I исследовательская группа	3	38	12	9	13	37
II исследовательская группа	5	34	8	6	15	24
ВСЕГО	18	145	35	26	48	141

В ходе проведенного исследования не было отмечено приоритетности формирования травматического эктропиона после преждевременных родов, на что указывают другие авторы [1,9].

Вес детей при первых родах в группах также статистически значимо не отличался (диагр. 1).

Практически все обследованные женщины II контрольной группы, I и II исследовательских групп отмечали у себя сопутствующую гинекологическую патологию. Ведущую роль здесь играли явления эндоцервицита (табл. 2).

Таблица 2

Частота сопутствующей гинекологической патологии

Клиническая группа	Вид гинекологической патологии
	нет	эндоцервицит	кольпит	аднексит	эндометриоз
I контрольная группа	38	3	3	5	1
II контрольная группа	0	34	7	7	2
I исследовательская группа	2	32	7	7	2
II группа исследовательская	0	32	4	10	4
ВСЕГО	40	101	21	29	9

Качество восстановления анатомической целостности шейки матки и ее наружного зева представлены на диагр. 2. Из нее видно, что пластические методики восстановления деформаций шейки матки имеют статистически значимые преимущества перед диатермическим (t=-12,3963, P<0,0001). Это отмечают и другие исследователи, занимающиеся проблемой коррекции шейки матки при ее травматической деформации [5,7,8].

Безусловно, характер восстановления наружного зева является значимым фактором формирования воспаления эндоцервикса [3,7].

Сроки наступления родов: у пациенток, перенесших диатермоконизацию статистически достоверно чаще отмечались преждевременные роды, чем у женщин, деформация шейки матки которых восстанавливалась пластической операцией (диагр. 3).

Течение родов также было более благоприятным у пациенток II исследуемой группы (женщины, перенесшие пластику шейки матки): сравнение частоты преждевременного излития околоплодных вод показало, что это осложнение родов статистически достоверно было чаще у пациенток после диатермоконизации шейки матки (диагр. 4).

Сравнение длительность периодов родов выявило статистически достоверное увеличение длительности I периода родов у пациенток перенесших диатермоконизацию, по сравнению с продолжительность этого периода у женщин после пластических операций на шейке матки (диагр. 5).

Длительность I периода у пациенток перенесших диатермоконизацию была несколько короче, чем у женщин с не леченой деформацией шейки матки (II контрольная группа), хотя статистической достоверности выявлено не было. Аналогичная тенденция отмечается и в отношении II периода родов, тогда как III период родов был практически одинаков во всех четырех группах (диагр. 6). Такие особенности течения родов, несомненно, повышает риск перинатальных потерь в группах с не леченой деформацией шейки матки и у пациенток, деформация матки которых была корригирована с помощью диатермоконизации.

Оценка родовой деятельности и внутриутробного состояния плода у женщин обследованных групп представлена на диаграммах 7,8.

Патология родовой деятельности была достоверно чаще у пациенток после диатермоконизации и по этому показателю они не отличались от II контрольной группы. Среди видов патологии родовой деятельности чаще всего встречалась дискоординация и ее первичная слабость. По этим двум показателям выявлено статистически достоверное преимущество выполнения пластических операций по поводу деформации шейки матки (диагр. 9).

В связи с вышеизложенным, у пациенток I исследовательской группы частота родоразрешения путем операции кесарева сечения была статистически достоверно выше, чем у пациенток II исследовательской группы (10,0±3,01% vs 6,0±2,38%; t=1,42, P<0,079). Также, статистически достоверно выше, была частота стимуляции родовой деятельности (24,0±6,29% vs 4,0±2,89%; t=4,106, P<0,001).

В I исследовательской и во II контрольной группе отмечено некоторое увеличение числа родившихся детей женского пола (по отношению к I контрольной и II исследовательской группам), однако статистической достоверности по этим показателям не отмечено.

Вес детей родившихся при повторных родах (диагр. 10) у женщин, перенесших диатермоконизацию, был статистически достоверно ниже, чем у женщин после пластики шейки матки (3311,0±40,13 г vs 3621,0±19,26; t=-6,9647, P<0,001).

При этом во II контрольной и I исследовательской группах (пациентки с нелеченной деформацией шейки матки и пациентки после диатермоконизации) имелась статистически достоверное уменьшение веса детей при повторных родах (вес детей при 1-х и 2-х родах во II контрольной группе: 3660,2±48,56 vs 3343,8±48,90; t=4,5860, P<0,0001; вес детей при 1-х и 2-х родах в I исследовательской группе: 3708,5±46,16 vs 3311,0±40,13; t=6,4997, P<0,0001).

Полученные результаты позволяют подтвердить заключения других исследователей [2,4,5,10,11] о предпочтительности пластического восстановления целостности шейки матки, а использование для этой цели достаточно простой методики с использованием современного шовного материала позволяют сделать предположение о возможности ее широкого использования.

Исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать заключение, что диатермические методы лечения не позволяют обеспечить полноценное восстановления целостности шейки матки, препятствующее восходящему инфицированию.

Литература

1. Бычков В.И., Калиниченко А.С. Ретроспективный анализ причин, способствующих возникновению травм шейки матки в родах // Акуш. и гин.-1990.-№8.-С. 35-37.

2. Ельцов-Стрелков В.И., Ермолова Н.П. Комплексная диагностика цервицитов и эндометритов при рубцовых деформациях шейки матки. //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов, М., 1981, с.79-83.

3. Ермолова И.П. Реконструктивно-пластические операции шейки матки при рубцовой деформации методом расслоения. Автореф. дисс. …канд.мед.наук., М., 1977, с.20.

4. Загребина В.А. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний шейки матки // Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины: Респ. сб. науч.тр.-М., 1988.-С.44-47.

5. Калманова Л.М., Ермолова Н.П., Данилевский В.А. Сравнительная оценка методов зашивания разрывов шейки матки // Акуш. и гин. -1981.-№9.-С.38-40.

6. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - фактор высокого риска перинатальной патологии // Вестник АМН СССР - 1990.-№7.-С.15-18.

7. Манухин И.Б., Мареев Е.В., Минкина Г.И., Попков С.А. Хирургические методы в лечение патологии шейки матки на фоне ее деформацию //Вестн.Росс. ассоц.акуш.-гинек., 1995, т.1, №3, с.8-15.

8. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика: Справ, пособие. - Минск, 2000. - 368 с.

9. Савельева Г.М. Акушерство. - М.: Медицина, 2000. - 784 с.

10. Jordan J.A. Treatment and follow-up. // J. of Experim. Clin.Cancer Research., 1990, May 13-17, p. L/248

11. Nichols D.H. Gynecologic and Obstetric Surgery. St.Louis: Mosby; 1993. - 436 p.

12. Salat-Baroux J., Antoin J.M., Hamou J., et al. Cervical surgery in infertility //Hum.-Reprod. - 1988. - Feb. - Vol.3. - № 2. - P.193-6.