АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

А.С. Машарипов, А.И. Искандеров

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее частых видов травматизма, ведущего к летальному исходу. В среднем на долю смертности вследствие ЧМТ приходится 13-21% всех случаев насильственной смерти. При этом повреждения черепа и головного мозга наблюдаются преимущественно среди лиц в возрасте 20-50 лет, т.е., у наиболее социально активной категории населения. У мужчин данный вид травмы встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. [1]

В общей структуре травматизма, повреждения центральной нервной системы составляет до 30 -40%, а среди причин инвалидизации населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25 – 30%. В связи с этим данная проблема становится более актуальной как в медицине, так и в общественной системы в целом. [2].

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) оказывает генерализованное воздействие на организм, вызывая общую адаптационную реакцию, проявляющуюся комплексом патофизиологических, биохимических и морфологических изменений не только в зоне непосредственного механического повреждения, но и в различных системах организма [3-5]. Для судебно-медицинской экспертизы большое научное и практическое значение имеет определение времени, прошедшего с момента нанесения ЧМТ, т.е. давности получения травмы, однако досихпор эта проблема изучена не в полной мере [6,7].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение морфологических изменений внутренних органов для определения давности получения травмы.

Материал и методы. В исследование были включены лишь те случаи ЧМТ, когда было известно время травмы и наступления смерти, так как основным критерием при изучении морфологических изменений во внутренних органах после получения тяжелой ЧМТ служила продолжительность жизни пострадавших.

Проанализировано 140 случаев тяжёлой ЧМТ со смертельным исходом. В 53 (37,86%) случаях смерть наступила быстро, на месте травмы, в 11 (7,86%) случаях смерть зарегистрирована при поступлении в стационар, в остальных 76 (54,28%) смерть наступила в стационаре в различные сроки после получения ЧМТ. Закрытые ЧМТ встречались в 98 (70%) случаях, открытые, но не проникающие – в 33 (24%), открытые проникающие, то есть с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, – в остальных 9 (6,4%) случаях.

Так как наиболее уязвимыми при ЧМТ являются так называемые "шоковые" органы - (печень, почки и др.), в первую очередь морфологические изменения были изучены в этих органах в зависимости от времени их переживания после получения тяжелой ЧМТ. Непосредственной причиной смерти в 75,6% случаев явились тяжелые ЧМТ в виде тотальной контузии и компрессии головного мозга, в 14,3% смерть наступила от кровоизлияния в желудочки мозга, в 10% случаев причиной смерти явился травматический шок.

В большинстве случаев смерть наступала от тяжёлой ЧМТ в результате дорожно-транспоршых происшествий (ДТП) - 57 (40,71%), бытовой травмы - 40 (28,5%), падения с высоты - 30 (21,4%), железнодорожных происшествий - 8 (5,7%). В 5 (3,6%) случаях обстоятельства травмы были неизвестны. В 96 случаях ЧМТ были получены мужчинами, в 44 - женщинами.

Судебно-медицинское вскрытие трупов производили обычно в первые часы после наступления смерти, но не позднее суток. Кусочки внутренних органов фиксировали в 12% нейтральном формалине, срезы парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и Маллари.

Результаты.

Основной акцент в работе был сделан на оценку морфологических изменений во внутренних (печень и почки) органах в динамике в зависимости от срока продолжительности жизни больных после черепно-мозговой травмы. В связи с этим весь материал был разделён на 6 групп (см. табл.).

Распределение потерпевших от ЧМТ в зависимости от продолжительности жизни после получения ЧМТ

Группа	Число случаев, абс. (%)		Время, прошедшее после получения ЧМТ ( до наступления смерти)
1-я	52	37,14	«Смерть на месте»
2-я	11	7,8	Смерть через 2 часа
3-я	11	7,8	Смерть через 12 часов
4-я	13	9,29	Смерть через 24 часа
5-я	12	8,57	Смерть через 48 часов
6-я	41	29,28	Смерть через 72 часа и более
Всего	140	100

При изучении динамики морфологических изменений внутренних органов в качестве исходных данных служили случаи быстрой смерти ("смерть на месте") после ЧМТ, при которой ещё не проявляются патологические изменения во внутренних органах.

При смертельной ЧМТ в печени со временем в динамике развиваются патоморфологические изменения в виде дисциркуляторных, обменно-дистрофических, и деструктивно-некротических явлений. В ранние сроки после ЧМТ в печени в центре долек наблюдаются дисциркуляторные процессы в виде венозного полнокровия, диапедезного и васкулорексисного кровоизлияния. С 12 часов к ним присоединяются дистрофические и некротические изменения в гепатоцитах, которые нарастают в последующие сроки и к 48 и 72 часам занимают основную площадь общепатологических изменений.

После ЧМТ в почках в динамике первоначально развиваются также дисциркуляторные изменения в виде кратковременного спазма артерий и артериол, венозного полнокровия и диапедезных кровоизлияний, особенно на границе слоев почки. Через 12 часов в корковом слое почки развиваются обменно-дистрофические и некротические изменения за счет ишемического нарушения кровообращения. Основными патоморфологическими критериями почечной ткани при ЧМТ являются ишемический некроз эпителия извитых канальцев, интерстициальный отек и дезорганизация соединительной ткани, а также острое венозное полнокровие и диапедезные кровоизлияния на границе слоев и в мозговом слое почки.

Обсуждение. Результаты исследования показали, что в терминальном периоде после тяжёлой ЧМТ морфологические изменения во внутренних органах зависят от времени переживания организма. При быстрой смерти существенных патологических изменений при световой микроскопии не наблюдается, в дальнейшем развивается морфологическая картина в виде дистрофических и некротических изменения в гепатоцитах и ишемического некроза эпителия извитых канальцев, интерстициального отека, дезорганизации соединительной ткани, острого венозного полнокровия и диапедезных кровоизлияния на границе слоев и в мозговом слое почек.

Выводы: Преобладание в печени острых дисциркуляторных и геморрагических изменений свидетельствует о быстрой смерти при ЧМТ, нарастание обменно-дистрофических и некробиотических явлений в центре долек соответствует 24 часам, картина “шоковой печени” в виде массивных кровоизлияний, центролобулярного некроза и диффузной дезорганизации строма-сосудистых компонентов указывают на 3-4 – дневную давность ЧМТ.

В почках в первые часы после ЧМТ наблюдаются выраженные дисциркуляторные и геморрагические изменения, через 24 часа нарастают ишемические обменно-дистрофические и некротические явления эпителия извитых канальцев, а к 3-4 – дневному сроку развивается морфологическая картина шокового кортикального некроза почки.

Патоморфологические изменения, развивающиеся в определенной последовательности после получения ЧМТ в печени и почках, а также в других органах позволяют установить давность нанесения тяжелой ЧМТ.

Литература

1. Прошина Ю.В., Папков В.Г. Структура гипоталамических ядер при тяжелой черепно-мозговой травме // Суд.-мед. экспертиза. - 2007. - №1. - С. 13-15.

2. Боева Е.М., Гришина Л.П. Врачебно-трудовая экспертиза, социяльно-трудовая реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы Методические рекомендации. – 1991. – С. 22.

3. Ермеков Ж.М. Иммунология при черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохир. - 1997. - №2. С. 23-25.

4. Еселев М.М., Романова Т.П. О морфологических изменениях печени экспериментальных животных при некоторых экспериментальных состояниях // Инфекционная и неинфекционная гастроэнтерология. - Саратов, 1989. - С. 159-163.

5. Иванов Д.Е., Пучиньян Д.М., Нинель В.Г. и др. Особенности изменений активности эксидоредуктаз, содержания малонового диальдегида и молекул средней массы крови больных с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести // Клин. лаб. диагностика.2001. - N«5. - С. 40-41.

6. Бадмаева Л.Н. Лабораторные методы установления давности черепно-мозговой травмы в судебной медицине // Суд.-мед. экспертиза. - 2003. - №1. - С. 37-39.

7. Челноков В.С., Ильина Е.В. Патоморфологические изменения при черепно-мозговой травме // Суд.-мед. экспертиза. - 2001. - №1. - С. 7-9.