Макаров И.В., Лопухов Е.С., Лукашова А.В.

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД»

Гравитационная терапия и дискретный плазмаферез в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза

По данным Всемирной Организации Здравоохранения хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 5 до 15% населения. По частоте поражения артерий конечностей на первом месте находится облитерирующий атеросклероз. В России хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения. [1].

Течение облитерирующего атеросклероза, вследствие его неуклонного прогрессирования, является крайне неблагоприятным. Именно данное заболевание является наиболее частой причиной развития критической ишемии нижних конечностей [2]. При этом прогрессирование хронической ишемии нижних конечностей приводит к ампутации с той же частотой, что и 30 лет назад [3].

Бесспорным является утверждение, что все пациенты с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей нуждаются в пожизненной консервативной терапии. Внедрение новых медикаментов и физиотерапевтических средств расширило возможность консервативного лечения данной патологии, в некоторых случаях снимая вопрос об оперативном лечении, в других – подготавливая пациентов к операции, а в-третьих – способствуя скорейшей реабилитации в послеоперационном периоде.

При этом большое значение стало уделяться методам стимуляции коллатерального кровотока. В настоящее время все большее практическое применение находит гравитационная терапия – новый неинвазивный и эффективный метод стимуляции периферического кровотока нижних конечностей. Для проведения гравитационной терапии используется стенд для моделирования искусственной силы тяжести – центрифуга короткого радиуса. При вращении центрифуги возникают радиальные ускорения в направлении голова – ноги, при этом увеличивается приток крови в ишемизированные дистальные отделы нижних конечностей. Для получения лечебного эффекта применяли гравитационные перегрузки небольших величин от 1,5 до 3 G, т.е. в 1,5-3 раза превышающие ускорение земного притяжения. Пациент на ложементе центрифуги располагался в горизонтальном направлении, голова находилась на оси вращения, нижние конечности на периферии. За счет расположения головы на оси вращения и полного ограничения ее движения обеспечивалась минимальность вестибулярных реакций и отрицательных воздействий на кровообращение головного мозга при наибольшей величине гравитационных перегрузок на уровне стоп. При этом происходило перераспределение циркулирующей в организме крови, с преимущественным ее депонированием в ногах.

С целью адаптации к перегрузке проведение гравитационной терапии начинали с минимальной терапевтической дозы 1,5-2 G, 1 раз в день, в течение 5-10 минут. Затем с каждым последующим сеансом число оборотов и время вращения увеличивали и доводили, при необходимости, до 2-2,5, и реже до 3 G по 10-15 минут 1-2 раза в день. Для достижения стабильного клинического улучшения требовалось от 10 до 20 сеансов. Через 1-2 мин после начала вращения, для профилактики венозного застоя в нижних конечностях, пациент начинал выполнять работу на ножном тренажере (сгибание и разгибание в голеностопных суставах). Степень нагрузки зависела от функциональных возможностей пациента и составляла от 10 до 50 Вт [4].

В последние годы в программы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей стали активно внедряться методы экстракорпоральной модификации крови.

Доказана эффективность использование центрифужного плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза, что проявляется в улучшении реологических свойств крови, удалении острофазных белков воспаления, коррекции дислипидэмии. Так же во многих исследованиях приведены данные об улучшении регионарной гемодинамики после проведения сеансов центрифужного плазмафереза. Однако до сих пор не изучено влияние сочетанного воздействия плазмафереза и гравитационной терапии.

Проведен анализ результатов лечения 172 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В исследование были включены пациенты, страдающие облитерирующим атеросклерозом с некритической хронической ишемией нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы: 1) группа контроля – 132 человека, которым проводили гравитационную терапию в сочетании со стандартной консервативной терапией; 2) основная группа – 40 пациентов, которым наряду со стандартной консервативной и гравитационной терапией проводился лечебный дискретный центрифужный плазмаферез.

Предложенный способ лечения больных основной группы реализовали следующим образом. Выполняли дискретный центрифужный лечебный плазмаферез по стандартной методике. Курсовой объём удаляемой плазмы составлял 40-100 % объема циркулирующей плазмы (300-600 мл за 1 процедуру) в зависимости от веса и роста пациента, исходных клинико-лабораторных показателей. Выполнялось 5 процедур плазмафереза с интервалом через 1 день. Дополнительно, ежедневно проводили 10 сеансов гравитационной терапии. В день проведения дискретного центрифужного лечебного плазмафереза гравитационная терапия проводится после плазмафереза.

Для оценки изменений регионарной гемодинамики в нижних конечностях всем пациентам измерялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Проводили измерение ЛПИ во время проведения сеансов дискретного центрифужного лечебного плазмафереза. В среднем ЛПИ до сеанса у пациентов II группы составил – 0,61 ± 0,07; после проведения сеанса плазмафереза ЛПИ в среднем составил 0,72 ± 0,06. Стоит отметить, что повышение ЛПИ у данных пациентов зависело от степени выраженности ишемии нижних конечностей. У больных IIБ стадией заболевания, ишемия напряжения у которых наблюдалась при прохождении 60-80 м, изменения ЛПИ после проведения сеанса плазмафереза носили значительно менее выраженный характер. Повышение сегментарного давления в нижних конечностях и соответственно ЛПИ было нестойким, и у большинства пациентов, через день, к следующему сеансу возвращалось к исходным значениям.

Применение гравитационной терапии, с доказанным стимулирующем влиянием на коллатеральное русло, позволило добиться более выраженного и стойкого изменения регионарной гемодинамики. ЛПИ после каждого сеанса гравитационной терапии, в среднем повышался с 0,61 ± 0,07 до 0,83 ± 0,07; и уже на 7 сутки лечения значения ЛПИ в среднем составляли 0,85 ± 0,04.

Таким образом, ЛПИ до лечения в основной группе составил 0,61 ± 0,07, а после проведения 5 сеансов плазмафереза и 10 сеансов гравитационной терапии – 0,85 ± 0,04. В контрольной группе, в которой пациенты получали только гравитационную и стандартную консервативную терапию, ЛПИ в среднем до лечения составил – 0,57 ± 0,035, после лечения – 0,74 ± 0,035.

Основываясь на результатах исследования можно утверждать, что использование дискретного лечебного плазмафереза в сочетании с гравитационной терапией у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей оказывает выраженное положительное влияние на клиническое течение заболевания. При этом данное сочетание позволяет комплексно воздействовать на все звенья патогенеза хронической атеросклеротической ишемии, в том числе уменьшает концентрацию острофазовых белков воспаления и приводит к стойкому повышению кровенаполнения нижних конечностей.

Список литературы

1. Гавриленко А.В., Егорова А.А., Молокопой С.Н., Мамухов А.С. Методы хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального русла (часть I). Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 3: 121-125.

2. Вачев А.Н., Черновалов Д.А., Михайлов М.С. О сроках выполнений малых ампутаций при хронической критической ишемии нижних конечностей после успешной сосудистой реконструкции. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 2: 131-136.

3. Tongers J., Roncalli J.G., Losordo D.W. Therapeutic Angiogenesis for Critical Limb Ischemia. Microvascular Therapies Coming of Age. 2008; 118: 9-16.

4. Макаров И.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения гравитационной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Автореферат дисс. на соискание д.м.н. – Самара. – 2004. – 46.