д

д.м.н. Кокуркин Г.В., Николаев С.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Нейрофизиологические исследования ишиокруральных мышц у больных синдромом «гусиной лапки»

Энтезопатии коленного сустава отличаются прогредиентным течением, вовлечением в патологический процесс миофасциальных структур ишиокруральных мышц, параартикулярных тканей, суставных и внутрисуставных образований [1, 7].

В реализации движения и координации центра тяжести активную роль играют ишиокруральные мышцы. Однако боли в коленных суставах, чаще всего, рассматриваются в отрыве от исполнения движения в системе «позвоночник - пояс нижних конечностей – коленный сустав». Поэтому патология мест прикрепления сухожилий ишиокруральных мышц, формирующих «гусиную лапку» коленного сустава, остается одной из малознакомых форм поражения параартикулярных тканей [5].

В настоящее время коленный сустав рассматривается как структурная единица организма морфофункционально связанную с другими тканями и системами. Ввиду этого, локализация боли при патологии коленного сустава расценивается в трех аспектах: интраартикулярная, параартикулярная и экстраартикулярная [1, 2, 6].

Основными причинами болей в зоне коленного сустава являются: нарушение рессорной функции сустава вследствие травмы, нарушения равновесия центра тяжести, хронической перегрузки сустава. Эти факторы нарушают мышечное равновесие между сгибателями и разгибателями и расстраивают биомеханику не только нижней конечности, но и всей биокинематической цепи [3, 4, 5].

Целью наших исследований явилось изучение электромиографических и электронейромиографических нарушений у больных синдромом «гусиной лапки».

Электромиографическому и электронейромиографическому исследованиям подвергались 40 больных синдромом «гусиной лапки».

Электромиография покоя у больных синдромом «гусиной лапки» (СГЛ) представлено низкоамплитудной активностью, а в некоторых случаях на стороне болевого синдрома регистрировалась высокоамплитудная активность у 11 больных (27,5 %; Р<0,01). Эти разряды возникали преимущественно в полусухожильных (ПСМ) и полуперепончатых мышцах (ППМ). Их появление свидетельствует об усиленном притоке афферентных импульсов у больных СГЛ на фоне лабильности мотонейронов на сегментарном уровне (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ЭМГ максимального сокращения у больных СГЛ (М±m)

Группы

Мышцы

Сто-

рона

Амплитуда, мкВ

К.синергии, %

Контрольная

n=20

ПСМ

ППМ

639±38,5

857,9±37,3

7,9±1,6

6,7±1,8

СГЛ, 1гр.

n=20

ПСМ

341,5±35,1*

539,5±37,5*

<0,005

13,5±3,7

ППМ

411,6±31,2*

630,3±42,5*

<0,005

10,3±2,5

СГЛ, 2гр.

n=20

ПСМ

237,1±30,4*

405,5±39,9*

<0,005

16,3±3,2

ППМ

333,9±31,7*

545,7±46,3*

<0,005

11,2±1,9

Примечание: Б – мышцы больной конечности, З – «здоровой»; Р – достоверность различия при сравнении показателей больной и «здоровой» сторон.

Одностороннее снижение амплитуды биопотенциалов наблюдалось у 21 больного, а снижение амплитуды биопотенциалов с обеих сторон встречалось у 17 больных.

У части больных отмечены качественные нарушения биоэлектрической активности обследуемых мышц при максимальном сокращении, что выражалось в группировке потенциалов в виде нечетких залпов, урежения ритма колебаний с тенденцией к синхронизации.

При исследовании близкой синергии, обнаружено нарушение коиннервации синергистов, проявляющееся повышением синергической активности мышц. Это в свою очередь, обуславливало увеличение коэффициента синергии, характеризующего уровень активности внешне покоящейся мышцы во время произвольного сокращения одноименной симметричной мышцы. Повышенная синергическая активность в полусухожильной мышце выявлена у 37%, а полуперепончатой мышце (ПБМ) - у 19,5% больных, все эти изменения более выражены во второй группе по сравнению с первой группой и контрольной группой пациентов.

При электронейромиографическом исследовании у больных СГЛ скорость проведения импульса (СПИ) по нервному волокну была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) (табл. 2).

Максимальная амплитуда М-ответа на стороне поражения достоверно снижалась как при стимуляции малоберцового, так и при стимуляции большеберцового нервов. Также отмечено достоверное снижение максимальной амплитуды М-ответа на «интактной» стороне.

Амплитуда минимального М-ответа была достоверно повышена по сравнению с контрольной группой. Причем наибольшее повышение амплитуды минимального М-ответа отмечено при стимуляции большеберцового нерва.

Таблица 2.

Показатели ЭНМГ исследования у больных СГЛ (М±m)

Показа-тели

Нервы

Сторо-на

СГЛ

1 группа

2 группа

СПИ

б/берцовый

48,7±1,1

49,1±1,2

45,5±1,2

46,3±1,3

<0,01

<0,05

м/берцовый

51,3±1,3

49,9±1.4

46,4±1,1

47,2±1,2

<0,01

<0,05

Амплтуда максималь-ного М-отве-та, мВ

б/берцовый

4,9±0,33

4,8±0,32

4,3±0,27

4,7±0,28

>0,05

м/берцовый

4,0±0,28

4,2±0,39

3,7±0,25

4,0±0,31

<0,05

>0,05

Амплитуда минимально-го М-ответа, мкВ

б/берцовый

33,5±3,7

31,8±3,6

36,3±4,2

34,5±4,5

>0,05

м/берцовый

54,7±4,1

51,5±3,4

56,8±4,6

53,7±3,9

>0,05

Число ДЕ

б/берцовый

137,3±15,1

145,2±15,9

116,5±14,5

138,6±13,6

>0,05

м/берцовый

78.5±6,9

83,7±8,5

65,7±6,5

76,5±7,7

>0,05

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ

910,3±71,5 957,1±89,3

820,4±75,9

915,7±77,5

<0,01

<0,05

Коэффициент Н/М, %

36,9±3,5

37,9±3,8

34,5±3,3

36,1±3,5

<0,05

>0,05

Латентный период Н-рефлекса, Мс

26,1±0,27

26,3±0,21

27,7±0,29

25,4±0,23

>0,05

Амплитуда Н-рефлекса снижалась с обеих сторон, причем имела место достоверная разница в амплитуде Н-рефлекса на больной и здоровой стороне. Рефлекторная активность в данном случае была достоверно ниже на стороне поражения.

В результате параллельного, но неравномерного снижения амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, коэффициент Н/М уменьшался с обеих сторон, но снижение было значительно выраженнее на больной стороне.

Латентный период Н-рефлекса оказался в пределах нормы, что говорит об отсутствии грубых демиелинизируюющих нарушений. Все эти изменения были более выраженными во второй группе больных.

Таким образом, у больных с синдромом «гусиной лапки» на фоне мышечно-тонических проявлений выявляются выраженное одностороннее поражение корешков иннервирующих полусухожильные и полуперепончатые мышцы. Вовлечение в патологический процесс клеток передних рогов спинного мозга на соответствующем сегментарном уровне. Дискоординаторные расстройства α- и γ-нейронных ансамблей в результате снижения тормозных кортико-спинальных и гиперактивности γ-нейронных эффектов. Электронейромиографическое исследование дополнило ЭМГ фактами показывающими, что у больных СГЛ имеет место ограниченное, но довольно грубое поражение сегментарно-корешковых структур, проявляющееся снижением СПИ, амплитуды максимального М-ответа, значительным уменьшением количества двигательных единиц, угнетением рефлекторной возбудимости α-мотонейронов на стороне поражения.

Литература:

1. Бадокин, В.В. Болевые синдромы как междисциплинарная проблема /В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал.- 2011.- Т. 19, Спец. выпуск. Болевой синдром. - С. 11 – 16.

2. Балабанова, Р. М. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии остеоартоза / Р. М. Балабанова, М. Е. Запрягаева // Consilium medicus. - 2006. - №12. - С. 1030–1033.

3. Беленький, А.Г. Локальная инъекционная терапия при остеоартрозе / А.Г. Беленький, А.В. Кузин // Consilium medicum.- 2003.- Т.5, №2.- С. 106-108.

4. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия / Г.А.Иваничев // Руководство. Атлас.-Казань, 1997.- 471 с.

5. Кокуркин, Г.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных синдромом «гусиной лапки» с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / Г.В.Кокуркин, А.Н.Каралин, С.А. Николаев // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», - М., 2009.- С. 577-578.

6. Сазонова, Н. В. Влияние динамической стимуляции при гонартрозе на периферическую гемодинамику / Н. В. Сазонова, Т. И. Долганова, И. А. Меньшилова и др. // Каз. мед. - 2009. - Т.90, №3.-С.15-21.

7. Шурко, В. В. Местные лечения суставного синдрома при остеоартозе: рациональный выбор препарата и лекарственной формы / В. В. Шурко // Справочник поликлинического врача. - №8. - 2006. - С. 3–8.

Таблица 1

Показатели ЭМГ максимального сокращения у больных СГЛ (М±m)

Группы

Мышцы

Сто-

рона

Амплитуда, мкВ

К.синергии, %

Контрольная

n=20

ПСМ

ППМ

639±38,5

857,9±37,3

7,9±1,6

6,7±1,8

СГЛ, 1гр.

n=20

ПСМ

341,5±35,1*

539,5±37,5*

<0,005

13,5±3,7

ППМ

411,6±31,2*

630,3±42,5*

<0,005

10,3±2,5

СГЛ, 2гр.

n=20

ПСМ

237,1±30,4*

405,5±39,9*

<0,005

16,3±3,2

ППМ

333,9±31,7*

545,7±46,3*

<0,005

11,2±1,9

Таблица 2.

Показатели ЭНМГ исследования у больных СГЛ (М±m)

Показа-тели

Нервы

Сторо-на

СГЛ

1 группа

2 группа

СПИ

б/берцовый

48,7±1,1

49,1±1,2

45,5±1,2

46,3±1,3

<0,01

<0,05

м/берцовый

51,3±1,3

49,9±1.4

46,4±1,1

47,2±1,2

<0,01

<0,05

Амплтуда максималь-ного М-отве-та, мВ

б/берцовый

4,9±0,33

4,8±0,32

4,3±0,27

4,7±0,28

>0,05

м/берцовый

4,0±0,28

4,2±0,39

3,7±0,25

4,0±0,31

<0,05

>0,05

Амплитуда минимально-го М-ответа, мкВ

б/берцовый

33,5±3,7

31,8±3,6

36,3±4,2

34,5±4,5

>0,05

м/берцовый

54,7±4,1

51,5±3,4

56,8±4,6

53,7±3,9

>0,05

Число ДЕ

б/берцовый

137,3±15,1

145,2±15,9

116,5±14,5

138,6±13,6

>0,05

м/берцовый

78.5±6,9

83,7±8,5

65,7±6,5

76,5±7,7

>0,05

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ

910,3±71,5 957,1±89,3

820,4±75,9

915,7±77,5

<0,01

<0,05

Коэффициент Н/М, %

36,9±3,5

37,9±3,8

34,5±3,3

36,1±3,5

<0,05

>0,05

Латентный период Н-рефлекса, Мс

26,1±0,27

26,3±0,21

27,7±0,29

25,4±0,23

>0,05