Медицина/3. Организация здравоохранения.

К.м.н. Нагибин О.А.

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская поликлиника № 2», Россия

Особенности нормативно-правового регулирования выбора пациентом медицинского учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

До принятия законов «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и « Об обязательном медицинском страховании в РФ» вопросы выбора медицинской организации пациентом и территориальной доступности медицинской помощи не однократно обсуждались в СМИ, в том числе и на уровне руководителей профильного министерства.

В интервью «Российской газете» 02.02.2011г «Врач по заявлению. Как мы будем выбирать поликлинику и доктора», глава департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития (МЗСР) РФ Владимир Зеленский заявляет следующее: «…параллельно с правом выбрать или поменять клинику сохраняется принцип территориальной принадлежности. Сам человек предпочтет учреждение, ближайшее к дому или месту работы. "Открепиться" и переместиться в любую другую в принципе не возбраняется, но сделать это помешают некоторые ограничения. Например, вызвать врача на дом из отдаленной поликлиники будет уже нельзя».

Ему, будучи еще в должности заместителя министра вторит и Вероника Скворцова, в той же «Российской газете», но уже 19.05.2011г. Статья «За здорово живешь. Бесплатная медицина: что положено по закону каждому российскому гражданину?». Беседуя с корреспондентом, она говорит: «Нет, разрушать действующую сегодня систему оказания первичной помощи по участковому принципу никто не собирается…. Закон допускает, что пациент может захотеть "прикрепиться" не к своей поликлинике по месту жительства, а где-то еще. Но в таком случае он должен понимать, что некоторые виды услуг, например, выезд врача на дом, ему оказываться не будут».

Ту же информацию читаем в блоге Федора Михайлова, директора Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед, зам. председателя Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга: «Человек желает прикрепиться к поликлинике, ни по прописке, ни по месту фактического проживания, то есть, выбирает совершенно другую поликлинику, может быть, даже в другом районе города, например, расположенную ближе к работе. Такое прикрепление тоже возможно, но уже только по согласованию с поликлиникой. Следует понимать, что в такой ситуации, человек будет уведомлен о том, что прикрепившись к новой поликлинике, квартирную помощь при наличии медицинских показаний, ему будет оказывать не новая поликлиника, а та, которая обслуживает адрес его фактического местонахождения».

На деле же принятые и действующие нормативно-правовые акты (НПА) сегодня ни в чем не ограничивают пациента в выборе лечебного учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь. В тоже время у администрации поликлиник нет законных оснований отказать ему в обслуживании. Доводы и ссылки на загруженность поликлиники, переполненность терапевтических участков, отсутствие специалистов руководства медицинских учреждений страховым компаниям при рассмотрении такого рода жалоб от пациентов не принимаются в расчет. У страховщиков имеется один железобетонный довод: «У вас подушевое финансирование. Соответственно, при увеличении количества населения создавайте дополнительные участки, принимайте на работу участковых терапевтов. Обеспечьте все условия выполнения условий территориальной программы ОМС». Конечно, если подходить формально, так оно и есть. Больше населения - больше денег.

«Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», принятая Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012г. №1074, предъявляет требования к территориальным программам в части «определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, в том числе и условия реализации установленного законодательством РФ права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача)».

Есть такая же ссылка в ФЗ РФ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в гл.4 п.4 записано «выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Данная норма дублируется в ФЗ РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст.21 «Выбор врача и медицинской организации». В ней же в п.2 зафиксирован участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи. «Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу».

МЗСР РФ в приказе от 15.05.2012г. №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» п.12,13,14 написал «Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу. Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории... Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан». Последняя фраза о доступности и соблюдения прав граждан особенно актуальна в свете проблем, изложенных далее.

Сегодня к городском поликлиникам прикрепляются граждане, проживающих в посёлках, селах и деревнях, находящихся на расстоянии до 20 – 30 километров от города. Это понятно и логично. Данное население работает в городе и естественно выбирает для медицинского обслуживания ЛПУ рядом с работой. Тем более, что уровень сельских амбулатории заведомо проигрывает любой городскому учреждению. Часть горожан из спальных районов, часто выбирает поликлинику рядом с работой. О каком территориально-участковом принципе формирования терапевтического участка в поликлинике может идти речь, если удаленность территории обслуживания может на сегодня доходить до нескольких десятков километров.

Кроме этого, МЗСР РФ в приказ от 15.05.2012г. №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» в прил.5 «Правила организации деятельность отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра врачей общей практики (семейной медицины))» п.7 четко регламентировал временные рамки оказания неотложной помощи. «Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому». Вопрос о выполнении этого временного норматива на таком удалении основного здания медицинского учреждения остаётся открытым. Исходя из логики ответов страховых компаний, поликлиникам необходимо закупать вертолеты, либо открывать филиалы в каждом районе города, для организации там отделений оказания неотложной помощи. Средняя скорость движения в крупных городах в час пик (по данным ГБДД не более 10 км/час). Не исключена ситуация, когда все машины буду задействованы в оказании неотложной помощи на удаленных территориях. Это не даст возможность обслужить близлежащие вызовы. Тем самым будут ущемлены права пациентов в своевременной и качественной неотложной медицинской помощи. Таким образом, вопрос о доступности и соблюдении прав пациентов проживающих непосредственно на территории обслуживания поликлиники остается открытым.

Проблему можно было бы решать с помощью тарифного соглашения. Разделить подушевой тариф на оказание амбулаторно-поликлинической помощи между разными ЛПУ (одно учреждение оказало неотложную помощь, другое амбулаторное посещение одному и тому же пациенту) невозможно. Это противоречит самой методики формирования тарифа. Разрушает его единство. Сводит на нет принцип «деньги следуют за пациентом». Такая практика привела бы к хаосу в оплате медицинской помощи. Но дифференцировать тариф для медицинских учреждений по количеству удаленных неотложных вызовов, и внести такую градацию в тарифное соглашение было бы логичным. Стоимость тарифа должна расти пропорционально удалению от ЛПУ места проживания пациента.

Хотелось бы коснуться еще одного аспекта. Приказ от 15.05.2012г. №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» п.15,18 определяет численности прикрепленных «граждан на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше». А что делать, если число прикрепившихся составляет меньше 1700? Как организовать терапевтический участок? Как осуществлять денежные выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами? Как обеспечить доступность помощи при разбросанности адресов по всему городу? Что делать с врачом через год, если от поликлиники открепится 1700 человек.

Должны были дать ответы на эти вопросы приказы МЗСР РФ от 26.04.2012г. №406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", от 26.04.2012г. №407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования о замене лечащего врача» или территориальные программы ОМС. Все эти НПА оставили эти вопросы в стороне, предоставив решать их руководству ЛПУ.

Литература:

1) Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.

2) Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.

3) Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 г. № 1074 // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.

4) Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.

5) Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406н // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.

6) Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования о замене лечащего врача: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 407н // Справочно-правовая система «Консультант+»: [электронный ресурс] /Компания «Консультант+». – Последнее обновление. – 16.02.2013 г.