Грачев С

Грачев С.Ю., Грачев С.С.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Стратегия и тактика поддержания проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе

«Потеря проходимости дыхательных путей равноценна потере контроля над состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит в госпиталях (и др. ситуациях) по всему миру». A.I.J. Brain, 1991.

Поддержание проходимости дыхательных путей является одним из важнейших аспектов успешных действий врача скорой помощи при коматозных состояниях различной этиологии, тяжелой сочетанной травме и проведении реанимационных мероприятий. В действующих протоколах Европейского Совета по реанимации ларингеальная маска и ларингеальная трубка фигурируют как дополнительные устройства по поддержанию проходимости дыхательных путей в ходе сердечно-легочной реанимации [8].

В настоящей статье освещены аспекты безопасного использования ларингеальной трубки, показания и противопоказания к ее применению, методики установки и извлечения.

Использование ларингеальной трубки в практике медицины неотложных состояний.

Действующий в настоящее время алгоритм Европейского Совета по реаниматологии (ЕСР) рассматривает ларингеальную трубку (ЛТ) как альтернативное надгортанное устройство. Первоначально ларингеальная трубка предназначалась для клинического применения, т.е. для использования на госпитальном этапе оказания помощи. Многочисленные исследования, проведенные на нескольких сотнях пациентов, как взрослых, так и детях, подтвердили, что ларингеальная трубка является отличным устройством для поддержания проходимости дыхательных путей [7,10]. Было доказано, что ЛТ может быть быстро и легко установлена, а дыхательный объем при этом сопоставим с дыхательным объемом, достигаемым при проведении ИВЛ через эндотрахеальную трубку [12,15]. Обтурация пищевода ларингеальной трубкой снижает риск раздувания желудка. Таким образом, профилактика аспирации является серьезным преимуществом ЛТ по сравнению с рутинной масочной вентиляцией, особенно на догоспитальном этапе. Согласно последним рекомендациям ЕСР, ларингеальная трубка имеет преимущества даже по сравнению с ларингеальной маской [4,6].

Однако обтурация пищевода ларингеальной трубкой создает ряд проблем при оказании помощи экстренным пациентам. Кроме спонтанной регургитации у пациентов с «полным желудком», возможно возникновение регургитации при повышении интраабдоминального давления во время компрессий грудной клетки (проведении закрытого массажа сердца). В отдельных случаях регургитации на фоне блокированного пищевода может привести к значительному повышению интраэзофагеального давления и увеличивает риск разрыва пищевода [3].

Успешное применение ларингеальной трубки отражено во многих публикациях [9,11]. В настоящее время ЛТ как устройство для поддержания проходимости дыхательных путей используется службой скорой помощи многих стран Европы и Северной Америки [2,3,5].

Показания для применения ЛТ на догоспитальном этапе [1,2]:

1. необходимость вентиляции легких по экстренным показаниям (до подготовки инструментария для интубации)

2. в качестве альтернативного устройства для поддержания проходимости дыхательных путей, если интубация невозможна

3. в качестве устройства для поддержания проходимости дыхательных путей для использования врачами, не имеющими навыков интубации и средним медицинским персоналом

Методика применения ларингеальной трубки.

Ларингеальная трубка изготовлена из силикона и предназначена для многократного использования. После очистки данное устройство подвергается стерилизации методом автоклавирования. Как правило, ЛТ выдерживает до 50 циклов обработки. Производятся также ЛТ для однократного использования.

Введение различных типов ЛТ производится без каких-либо дополнительных приспособлений. Рекомендуется открыть рот пациента на 2-3 см, используя большой и указательный пальцы. ЛТ вводится по средней линии рта, скользя по твердому небу, до появления ощущения слабого сопротивления. Небольшое разгибание головы облегчает открытие рта и введение трубки. При правильном введении ЛТ, ее отверстие располагается перед входом в гортань (рис. 1).

Ларингеальная трубка имеет S-образную форму, что обеспечивает расположение ее дистального конца в пищеводе. Находящаяся на дистальном конце манжета низкого давления обтурирует пищевод. Модели LT полностью перекрывают просвет пищевода, модель LTS II дает возможность постановки желудочного зонда через дополнительный дренажный канал. Все модели ларингеальной трубки имеют проксимальную манжету низкого давления, которая обтурирует рото- и носоглотку. Два вентиляционных отверстия диаметром 1,5-2,0 см располагаются между двумя манжетами по передней поверхности ЛТ. После введения устройства они прилегают ко входу в гортань (см. рис. 1).

Рисунок 1. Правильно установленная ЛТ.

Ларингеальные трубки имеют размеры, зависящие от веса и/или роста пациента. Наиболее распространенные ЛТ модели (LT) имеют семь размеров, от 0 для маленьких детей до 5 для взрослых ростом выше 180см. При выборе размера у детей учитывается вес, а у взрослых – рост пациента, т.е примерно так же, как и при выборе размера ларингеальной маски (таблица 1).

Таблица 1. Выбор размера ларингеальной трубки.

Размер	Пациент	Вес или рост пациента	Цветовое кодирование
0	Новорожденный	< 5 кг	Прозрачный
1	Ребенок до 1 года	5 – 12 кг	Белый
2	Ребенок	12 - 25 кг	Зеленый
2,5	Подросток/взрослый	125 – 150 см	Оранжевый
3	Взрослый	< 155см	Желтый
4	Взрослый	155 – 180 см	Красный
5	Взрослый	> 180 см	Пурпурный

Цветовое кодирование осуществляется за счет окрашивания в соответствующие цвета коннектора трубок. Такие же цветовые метки нанесены на прилагающийся к трубке шприц (объем шприца – 100мл, 60 мл или 20 мл в зависимости от размера трубки). Шприц служит для раздувания манжет. Приблизительный объем, необходимый для раздувания манжет, колеблется от 10мл для размера 0 до 90 мл для размера 5. Необходимые объемы обозначены на шприце цветовыми метками, соответствующими меткам на коннекторе трубки, т.е. ее размеру. Давление в манжетах должно соответствовать 60 см водного столба. Цветовое кодирование упрощает применение ларингеальных трубок в экстренных ситуациях [9].

Особенностью моделей LTS II и LTS II - D (одноразового использования) является наличие дополнительного дренажного канала, расположенного по задней поверхности трубки. Это позволяет провести желудочный зонд или катетер для отсасывания желудочного содержимого. Возможность дренирования желудка, особенно у экстренных пациентов, значительно снижает риск регургитации.

Практические рекомендации.

В процессе эксплуатации ларингеальной трубки, особенно после длительного использования, в манжете может оставаться небольшое количество воздуха. Чтобы избежать трудностей при введении или повреждения манжеты, необходимо предварительно аспирировать остаточный воздух шприцом.

Перед введением ларингеальной трубки необходимо осмотреть полость рта и глотки пациента. Перед введением необходимо корригировать положение языка, применяя маневр Эсмарха, либо удерживая язык указательным пальцем. В противном случае расположение трубки в нижних отделах глотки может быть неверным.

В связи с тем, что после раздувания манжеты стабилизируют положение трубки, абсолютной необходимости в дополнительной ее фиксации нет. Однако рекомендуется использование специального фиксатора, устанавливаемого на уровне резцов пациента, что предотвращает случайное смещение трубки.

Выводы:

1. Применение ларингеальной трубки не представляет сложностей. Однако, как и любая методика, она требует определенных теоретических знаний и практического обучения.

2. Для приобретения навыков необходимо предварительное обучение персонала скорой помощи на манекенах, причем подобные тренировки должны повторяться каждые 3 месяца.

3. Только в этом случае можно гарантировать успешное применение надгортанных воздуховодов в экстренной ситуации на догоспитальном этапе.

Литература:

1. Грачев С.Ю, Куриленко Е.Х., Суковатых А.Л. Перспективы применения ларингеальной маски на догоспитальном этапе. Актуальные вопросы организации скорой медицинской помощи на современном этапе. Материалы республиканской научно-практической конференции. Минск, 2007: 73-76.

2. Грачев С.Ю., Суковатых А.Л., Куриленко Е.Х., Новикова Н.П. Место ларингеальной маски в практике врача скорой помощи. Столетие службы скороймедицинской помощи г. Минска: проблемы, достижения, перспективы. Материалы международной научно-практической конференции. Минск, 2010: 136-138

3. Adler J, Dykan M: An unusual complication of the esophageal obturator airway. Annals of Emergency Medicine 1983; 12: 224-225

4. Bein B in Dorges V, Paschen HR: Management des schwierigen Atemweges, Springer Verlag 2004; pp 397-401

5. Cook TM, McCormick B, Asai T: Randomized comparison of laryngeal tube with classic laryngeal mask airway for anaesthesia with controlled ventilation. British Journal of Anaesthesia 2003; 91: 373-378

6. Cook TM, McKinstry C, Hardy R, Twigg S: Randomized crossover comparison of the ProSeal laryngeal mask airway with the laryngeal tube during anaesthesia with controlled ventilation. British Journal of Anaesthesia 2003; 91: 678-683

7. Dorges V, Ocker H, Wenzel V, Schmucker P: The laryngeal tube – a new device with aspiration protection. Anesthesia & Analgesia 2000; 90: 1220 – 1222

8. Genzwuerker HV, AltMayer S, Hinkelbein J, Gernoth C, Viergutz T, Ocker H: Prospective randomized comparison of the new Laryngeal Tube Suction LTS II and the LMA – ProSeal for elective surgical interventions. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 1373-1377

9. Genzwuerker HV, Dhonau S, Ellinger K: Use of the laryngeal tube for out-of-hospital resuscitation. Resusciyation 2002; 2: 2251-2254

10. Genzwuerker HV, Hohl EC, Rapp HJ: Ventilation with the laryngeal tube in pediatric patients undergoing elective ambulatory surgery. Pediatric Anesthesia 2005; 15: 385-390