Гайсина Э.Ш., Дударев М.В.

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г.Ижевск

Характеристика активности системного воспаления у больных стабильной стенокардией и возможность иммунокоррекции

Атеросклероз и его осложнения (ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт) являются ведущими причинами смертности населения в развитых странах, причем с возрастом частота сердечно-сосудистых осложнений увеличивается. Знание особенностей клиники и терапии кардиоваскулярных заболеваний у пожилых имеет большое значение, как в плане снижения смертности, так и улучшения качества жизни данной категории пациентов.

Современная медицина рассматривает патогенез атеросклероза и его осложнений с позиции иммунного воспаления в стенке артерий и атеросклеротической бляшке в ответ на повреждающие агенты (инфекционные агенты, антитела, окисленные липопротеиды). Воспаление является одним из ключевых факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки (P. M. Ridker, 2000; P. Cullen, 2005; W. Fearon, 2008; P. Duewell, 2010). В связи с возрастными изменениями иммунного статуса, представляется важным оценить активность системной воспалительной реакции у пожилых больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС).

Целью настоящего исследования являлась клинико-иммунологическая характеристика стабильной стенокардии напряжения (ССН) у лиц пожилого возраста и оценка эффективности включения иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП) в комплексную терапию заболевания.

Материалы и методы. В открытое рандомизированное сравнительное исследование включено 187 (46 мужчин, 141 женщина) пациентов в возрасте 60-80 лет (средний возраст – 67,56±0,69 лет) с диагнозом ИБС: ССН II-III функциональных классов (ФК), поступивших на стационарное лечение в терапевтическое отделение г. Ижевска. Из исследования исключались лица с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IV ФК (NYHA), онкологическими заболеваниями. Для оценки эффективности иммуномодулирующей терапии пациенты пожилого возраста были разделены на 2 группы. 1 группа – 92 пациента, в комплексную терапию которых включен ГМДП в дозировке 1 мг/сутки в течение 10 дней. 2 группа – 95 пациентов, получавших только традиционную терапию заболевания. Эффективность проводимой терапии в сравниваемых группах анализировали исходно и через 4 недели.

Всем пациентам проводилось клиническое и комплексное лабораторно-инструментальное обследование: исследование эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) плечевой артерии (ПА); для оценки состояния почек определялся уровень сывороточного креатинина, клиренс креатинина (ККр) рассчитывался по формуле Кокрофта-Голта; рассчитывалось отношение альбумина и креатинина в утренней порции мочи (А/Кр). Для оценки наличия и выраженности воспалительной реакции определялись уровни С-реактивного белка (СРБ), неоптерина и фибриногена в сыворотке. Исследовалось содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови, коэффициент атерогенности (КА) (расчетный метод). Статистический анализ проводился с использованием программ «STATISTICA 6.0».

Результаты. На момент начала исследования группы были сопоставимы по основным клинико-анемнестическим параметрам. В табл. 1 представлена динамика значений сравниваемых лабораторных и функциональных параметров в группах лечения и сравнения.

Таблица 1.

Динамика лабораторных и функциональных параметров у больных пожилого возраста

Показатели	Группа лечения		Группа сравнения
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ОХ, ммоль/л	5,38±0,13	5,32±0,14	5,32±0,11	5,38±0,14
ЛПВП, ммоль/л	1,25±0,13	1,28±0,04	1,28±0,05	1,19±0,04
ЛПНП, ммоль/л	3,24±0,12	3,27±0,13	3,20±0,12	3,49±0,13
ТГ, ммоль/л	2,03±0,13	1,84±0,12*	1,74±0,10	1,67±0,11
КА	3,43±0,14	3,33±0,14#	3,34±0,12	3,75±0,17*
СРБ, мг/л	5,08±1,49	3,73±0,83#	6,49±1,52	5,09±1,22*
Фибриноген, г/л	3,78±0,13	3,99±0,15	3,60±0,12	3,89±0,15
Неоптерин, нмоль/л	16,84±1,86	12,35±2,28*	13,50±2,39	19,71±3,50*
А/Кр в моче, мг/ммоль	12,12±2,48	9,31±2,84	11,44±2,78	13,38±2,18#
ККр, мл/ммоль	67,71±2,06	75,28±5,50*	59,85±2,00	74,60±5,60*
% прироста диаметра ПА в пробе с реактивной гиперемией	6,68(5,2; 7,9)	7,33(2,7; 12,1) #	5,47(4,0; 6,9)	5,22(2,2; 7,6)

Примечание: * р<0,05 – различия результатов внутри групп до и после лечения; # - 0,05<p<0,1 – тенденция к изменению показателей внутри групп до и после лечения

Гиперхолестеринемия регистрировалась более чем у половины больных (56,68%), повышенный уровень ЛПНП – у 52,25±3,74% больных пожилого возраста. У пациентов наблюдалась прямая связь между уровнем неоптерина и ЛПНП (r=0,23, p<0,09), неоптерина и ОХ (r=0,28, р<0,05). У пациентов I группы (лечения) по прошествии 4 недель было зарегистрировано снижение уровня ТГ и КА; в группе сравнения произошло увеличение значения КА; статистически значимых изменений сывороточных значений ОХ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ не выявлено. В группе лечения отмечено достоверное снижение СРБ и неоптерина. У больных, получавших только традиционную терапию, напротив, произошло повышение значений маркеров воспаления. По прошествии 4 недель в группе ГМДП обнаружена обратная корреляция между ЛПВП и неоптерином (r=-0,57, p<0,05 – после лечения), исходно данная связь не регистрировалась (r=-0,08, p>0,1 – до лечения). В группе пожилых, получавших стандартную терапию, при повторном обследовании выявлена связь СРБ и КА (r=0,35, p<0,05 – после лечения); в I группе данной связи не зафиксировано.

По результатам УЗДГ ПА у пациентов I группы в динамике зарегистрирована тенденция к увеличению значения показателя ЭЗВД (0,05<p<0,1). В группе сравнения через 4 недели значимых изменений данного параметра не произошло.

В ходе проведенной терапии в I группе произошло снижение мочевой экскреции альбумина, при этом, значения А/Кр нормализовались у 25% обследованных. В группе сравнения подобной динамики зарегистрировано не было. За период стационарного наблюдения в обеих группах достоверно увеличился почечный ККр. Альбуминурия у пожилых имела прямую зависимость от уровня ОХ (r=0,37; р<0,1) и ЛПНП (r=0,38; р<0,1) до начала лечения, по прошествии 4 недель данная связь исчезла.

Выводы

1. У больных ИБС пожилого возраста выявлены признаки воспалительной реакции (повышение содержания СРБ, фибриногена, неоптерина), изменения липидного спектра и эндотелиальной дисфункции.

2. Системное воспаление играет роль одного из связующих звеньев кардиоренального континуума при хронической ИБС у пожилых: активность воспалительной реакции ассоциируется с выраженностью почечной дисфункций. Установлена прямая корреляция альбуминурии с уровнем общего холестерина и ЛПНП и обратная – с показателями функции эндотелия.

3. Включение ГМДП в традиционную схему терапии способствует положительной динамике показателей острой фазы воспаления, улучшению состояния эндотелия, функции почек.

Список литературы

1. Autoimmunity, infectious immunity, and atherosclerosis / E. Matsuura, K. Kobayashi, Y. Matsunami et al. // J. Clin. Immunol. – 2009. – Vol. 29. – P. 714-721.

2. Bock, J.S. Cardiorenal syndrome: new perspectives. / J.S. Bock, S.S. Gottlieb // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – P. 2592-2600.

3. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis / The Emerging Risk Factors Collaboration // The Lancet. – 2010. –Vol. 375, – P.132-140.

4. Cullen, P. The pathogenesis of atherosclerosis / P. Cullen, J. Rauterberg, S.Lorkowski // Handb. Exp. Pharmacol. – 2005. – Vol. 170. – P. 3-70.