Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной
терапии, Россия.
Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного
артрита (РА), участие многих систем в формировании патологического процесса
обусловливают трудности лечения этого заболевания. Хроническое прогрессирующее
течение РА создает множество социальных и психологических проблем, приводя к
снижению качества жизни и ранней инвалидности больных [5]. Расширение арсенала
средств и методов лечения РА, внедрение в клиническую практику различных видов
экстракорпоральной терапии, попытки использования препаратов антиоксидантного
ряда и биологических ингибиторов провоспалительных цитокинов (антител к ФНО‑α)
диктуют необходимость поиска новых критериев эффективности проводимой терапии и
индивидуализированного ее назначения [2,5].
Патогенетическое медикаментозное лечение больных
РА включает в себя два вида препаратов: быстродействующие противовоспалительные
средства, направленные на подавление различных неспецифических факторов
воспаления, и медленно действующие базисные, воздействующие на основные
иммунные звенья патогенеза ревматоидного процесса. Клинический эффект при
приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) наступает довольно
быстро, но сохраняется лишь при длительном использовании. Раннее начало лечения
базисными препаратами позволяет предотвратить деструкцию суставов и развитие
системных проявлений [5].
В клинической практике контроль за
эффективностью лечения проводится на основании субъективных ощущений больного,
видимых изменений пораженных суставов, а также количественных параметров,
таких как динамика суставных индексов, СОЭ, титры РФ, ЦИК, иммуноглобулинов
разных классов и др. Однако не всегда улучшение количественных показателей
соответствует такому же изменению самочувствия больного и наоборот, уменьшение
боли не всегда позволяет адекватно оценить степень патологических изменений,
напряженность иммунных реакций в организме и интенсивность процессов
свободнорадикального окисления.
При анализе проводимого в условиях стационара
лечения мы попытались сопоставить изменение некоторых объективных, субъективных
показателей с содержанием церулоплазмина (ЦП) и интенсивностью
антителообразования к нему под влиянием различных вариантов терапии [1,3,4].
Для получения достоверных результатов мы
подобрали больных РА со II степенью активности
патологического процесса и сходными клинико-лабораторными данными, сформировав
из них четыре группы в зависимости от вида проводимой терапии:
1.
НПВП
в сочетании с местным введением глюкокортикостероидов (ГКС) (внутрисуставно,
периартикулярно) –19 человек;
2.
НПВП
в сочетании с системным введением ГКС (15–40 мг/с) – 15 человек;
3.
НПВП
в сочетании с плазмаферезом – 12 человек;
4.
НПВП
в сочетании с базисной терапией (метотрексат, делагил) – 18 человек.
Пациенты
получали лекарственные препараты в общепринятых дозировках.
Использование в терапии сочетания НПВП и местного введения ГКС у 19
больных РА привело к уменьшению доли пациентов с повышенным уровнем антител к
ЦП с 66,6% (8 человек) при поступлении до 58,3% (7 человек) при выписке,
достоверному снижению содержания ферментативно-активного и иммунореактивного ЦП
(p<0,05).
После проведенного лечения отмечается тенденция
к снижению уровня изучаемых антител (p>0,05), уменьшение количества
неактивного в ферментативном отношении ЦП с 47,7% до 45,9%. Несмотря на
наблюдавшееся клинико-лабораторное улучшение, различия с группой здоровых лиц
по уровню антител к ЦП (p<0,001), активности (p<0,001) и количеству ЦП
(p<0,001) достоверны.
При лечении 15 пациентов НПВП в сочетании с системным введением ГКС происходило достоверное
снижение всех изучаемых показателей: уровня специфических антител (p<0,05),
активности и количества ЦП (p<0,01). По сравнению с донорами также имеются
достоверные различия (p<0,001). Отмечено уменьшение содержания биохимически
неактивного ЦП – с 48,1% до 43,9% и доли больных с повышенными значениями
антител к ЦП с 80% (12 человек) до 53,3% (8 человек).
В группе больных РА численностью 12 человек, в
лечении которых применялась комбинация НПВП
и плазмафереза, перед выпиской из стационара по сравнению с поступлением
отмечалось достоверное снижение уровня антител к ЦП (p<0,05), активности и
количества ЦП (p<0,05), а также разницы в содержании ферментативно-активного
и иммунореактивного ЦП с 44,9% до 42,8%. Содержание исследуемых антител,
активность и количество фермента остаются достоверно выше таковых в контрольной
группе (p<0,001). Повышенные значения антител к ЦП определялись
при поступлении у 14 человек (74,4%), при выписке – у 11 (57,9%).
При применении НПВП и базисных препаратов у 18 пациентов отмечена достоверная
положительная динамика в отношении уровня антител к ЦП, активности и количества
данного фермента (p<0,001). Однако эти показатели не достигли значений
практически здоровых лиц (p<0,001). До начала лечения повышенные значения
антител к ЦП определялись у 83,3% больных (15 человек), по окончании курса
терапии – у 44,4% (8 человек). Содержание биохимически неактивного ЦП снизилось
с 51,1% до 47,4%. При сравнении динамики показателей у больных данной группы
выявлены достоверные различия по уровню антител к ЦП с пациентами 1 группы
(p<0,01), 2 группы (p<0,05) и 3 группы (p<0,05). Статистически значимых
различий в содержании ферментативно-активного и иммунореактивного ЦП по
окончании курса лечения у больных разных групп не наблюдалось, отмечена лишь
более выраженная динамика активности и количества ЦП у больных, получавших
НПВП в комплексе с базисными средствами.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что
наиболее выраженная положительная динамика изученных показателей наблюдалась
при применении 2 и 4 лечебных комплексов. Так, у больных, принимавших НПВП в
сочетании с базисной терапией, отмечено значительное улучшение клинического
состояния, проявившееся в достоверном изменении 9 исследуемых параметров:
общей выраженности суставных болей (p<0,001), суставного индекса
(p<0,01), суставного счета (p<0,001), числа припухших суставов
(p<0,01), функционального индекса Ли (p<0,05), продолжительности утренней
скованности (p<0,001), СОЭ (p<0,01), ЦИК (p<0,01) и IgM
(p<0,05).
Назначение НПВП с системным введением ГКС привело
к достоверным изменениям при выписке из стационара по 8 параметрам: общей
выраженности суставных болей (p<0,001), суставному индексу (p<0,05),
суставному счету (p<0,01), индексу припухлости (p<0,05), функциональному
индексу Ли (p<0,05), продолжительности утренней скованности (p<0,001),
СОЭ (p<0,01) и ЦИК (p<0,05).
Таким образом, при анализе эффективности
различных сочетаний лечебных мероприятий наиболее выраженные изменения как
уровня антител к ЦП, так и традиционных клинических и лабораторных показателей
наблюдалось в группе больных, получавших комбинацию НПВП с базисными
средствами, что говорит о существовании параллелизма между динамикой изучаемых
антител и клиническим состоянием пациентов.
Литература:
1.
Васильев
В.Б., Нейфах С.А., Русаков Д.В. и др. Спектральные исследования механизма оксидазной активности
церулоплазмина //Биохимия. – 1988. – № 4. – С.620-625.
2.
Владимиров
Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Обзор //Вестник РАМН. – 1998. – № 7. –
С.43-51.
3.
Определение
ферментативно-активного, иммунореактивного церулоплазмина и антител к нему у
больных ревматоидным артритом / сущук
е. А. , Гонтарь И.П., Петрова
Н.В., и др. Актуальные проблемы современной ревматологии / Под ред. А.Б.
Зборовского, – Волгоград, 2001, – Вып. 19, – С.51-53
4.
Показатели иммунного ответа к церулоплазмину в
диагностике ревматических заболеваний /сущук е. А., Гонтарь И.П.,
Петрова Н.В. и др.// Научно-практическая ревматология, – 2000, – №4, – С.38
5.
Ревматология: национальное руководство /Под
ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.–М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. – 720
стр.