Медицина/7. Клиническая медицина

Ишханян Н.Н., Каде А.Х., Туровая А.Ю.

ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения России.

Эксперементально-теоритеческое обоснование применение ТЭС-терапии в комплексном лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.

Использована транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) для коррекции дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов и повышение эффективности комплексного лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО). Многими исследователями показано усиление выробатки опиодных пептидов (эндорфинов и энкефалинов) при ТЭС-терапии. Исследование проведены на 20 пациентов, которые были разделены на 2 группы – группа контроля и группу сравнения. В обоих группах больных изучали уровень интерлейкина 1β, 4 (ИЛ-1β, -4) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Показано, что наблюдаемый при одонтогенных флегмонах ЧЛО дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов при проведении ТЭС-терапии (у группы №2) оказывает выраженный противовоспалительный, седативный и репаративный эффекты.

Ключевые слова: флегмоны, ТЭС-терапия, цитокины

Введение. Частота острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе флегмон, неуклонно растет. В последние годы заметно увеличилось число больных с тяжелым течением данной патологии, сопровождающимся развитием осложнений, долговременной утратой трудоспособности, а иногда приводящим к инвалидности и смерти (Шаргородский А.Г., 2002). Трудности лечения больных, в частности, с флегмонами одонтогенного характера определяются комплексом патологических изменений, которые происходят в организме в результате болевой реакции, нарушения микроциркуляции в тканях, массивного выхода в кровоток токсинов (Бадинов А.В., 2004 г.). Основную группу осложнений составляют септические состояния, первыми симптомами которых являются признаки эндогенной интоксикации – основного патологического синдрома связанного с распадом тканей, инфекционными агентами, активацией свободно-радикальных реакций, перекисного окисления липидов (Гайворонская Т.В., Петросян Э.Н., Петросян Э.А.,2009). Все это свидетельствует о важной социальной значимости комплексного подхода к лечению острых флегмон челюстно-лицевой области и профилактике послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день терапия больных с флегмонами ЧЛО, наряду с оперативным вмешательством и медикаментозной поддержкой, должна включать комплекс дополнительных мер, направленных на предотвращение осложнений, улучшение динамики заживления гнойных ран и сокращения сроков госпитализации. Данную задачу можно решить применением ТЭС-терапии, в основе которой лежит стимуляция опиоидных структур головного мозга, индуцирующих продукцию β–эндорфинов, которые оказывают выраженные противовоспалительный, иммуномодулирующий, обезболивающий и репаративный эффекты [1,2,3,4].

Цель исследования - изучить влияние ТЭС-терапии на цитокиновый профиль больных с одонтогенными флегмонами в послеоперационный период и возможность использования данного метода в комплексном лечении этой патологии.

Материалы и методы. Критериями включения пациентов в исследование служили наличие клинически установленного диагноза «одонтогенная флегмона» и информированное согласие пациентов. Производилась оценка клинических показателей и общего состояния у 20 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии КБГК БСМП с диагностированными флегмонами челюстно-лицевой области в послеоперационный период. Иммунологическое исследование больных проводилось на базе частной клинической лаборатории «INVITRO» и включало в себя определение концентрации интерлейкина-1β (ИЛ -1β), интерлейкина-4 (ИЛ -4), фактора некроза опухоли (ФНО-α) в сыворотке крови на 1, 3 и 10 сутки после операции.

По данным историй болезни хирургическое вмешательство больным проводилось в первые сутки после госпитализации под общим обезболиванием. Операцию проводили по общепринятой методике с широким рассечением и дренированием гнойного очага перфорированными полихлорвиниловыми трубками. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сопровождалось удалением зуба, послужившего источником инфекции, если он не был удален ранее. Ведение гнойной раны в послеоперационном периоде заключалось в ее ежедневном промывании растворами натрия гипохлорита 0,06%, хлоргексидина биглюконата 0,05 %, протеолитических ферментов. Медикаментозная терапия включала в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, витаминотерапию и коррекцию водно-электролитного баланса. Пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составляли 10 человек, которым проводилось стандартное послеоперационное лечение, включающее в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и коррекцию водно-электролитного баланса. Вторая группа (10 человек) помимо традиционного лечения получала курс ТЭС-терапии, аппаратом «Эттранс-02», с частотой 74±1,5 Гц и величиной суммарного тока 1,5 – 2,5 мА. Расположение электродов – фронто-мастоидальное: катод помещался на лоб в надбровной области, сдвоенный анод – на сосцевидные отростки. Под электроды подкладывали прокладки из 16 слоев белой фланели, смоченные водопроводной водой. Курс лечения составлял 10 сеансов. Длительность первого сеанса – 20 минут, всех последующих – 30 минут.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных исследований было выявлено, что на первые сутки после операции у всех больных статистически достоверно наблюдалось повышение концентрации ключевого противовоспалительного цитокина ИЛ -1β до 48,16 ± 0,26 пг/мл, что более чем в 8 раз выше физиологической нормы. На 3 сутки у больных 1 группы уровень ИЛ -1β еще больше повысился (50,16±0,21 пг/мл), что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе, а у больных 2 группы практически не изменился. На 10 сутки у больных 1 группы наблюдалось незначительное снижение ИЛ -1β до 46,65 ± 0,44 пг/мл, тогда как у пациентов 2 группы положительная динамика была более выраженной (30,02 ± 0,56 пг/мл). Концентрация ФНО-α в сыворотки крови у пациентов обеих групп на момент поступления превышала показатели здоровых людей более чем в 18 раз и достигала 889,86 ± 5,42 пг/мл. У больных 1 группы не выявлялось существенного изменения уровня ФНО-α в течение всего периода исследования и к 10 суткам его концентрация составляла 812,12 ± 10,45 пг/мл, что свидетельствовало о сохраняющейся высокой активности воспалительного процесса. При включении в комплексную терапию ТЭС наблюдалось достоверное снижение ФНО-α по сравнению с исходным уровнем до 431,33 ± 8,14 пг/мл.

Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у всех пациентов при поступлении был снижен и составлял 0,07±0,01 пг/мл. У пациентов 1 группы на 3 сутки уровень ИЛ-4 в крови не изменялся, а на 10 сутки повышался до 0,16±0,01 пг/мл, тогда как у больных 2 группы повышение концетрации ИЛ-4 наблюдалось уже на 3 сутки до 0,12±0,01 пг/мл, а на 10 сутки достигало 0,51±0,01 пг/мл, что превышало исходный уровень более чем в 6 раз.

Жалобы больных в момент госпитализации имели умеренный характер и, в основном, сводились к наличию слабости, потливости, ухудшению сна, потере аппетита, головокружению, наличию болезненной припухлости в соответствующей области, ограничению открывания рта. При поступлении в стационар у пациентов наблюдалась фебрильная температура, нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, что свидетельствовало об интенсивности воспалительного процесса. Уже после 1 процедуры пациенты экспериментальной группы отмечали прилив сил, улучшение настроения нормализацию аппетита и сна. Имело место уменьшение болевого синдрома и снижение температуры тела. После 3 процедуры пациенты отметили улучшение общего состояния, что подтверждали и лабораторные данные. В общем анализе крови отмечалось уменьшение количества лейкоцитов, нормализация СОЭ, снижение молодых форм нейтрофилов. Также к третьим суткам лечения во второй группе имело место значительное снижение коллатерального отека мягких тканей и полная его ликвидация в среднем на трое суток раньше, чем в группе сравнения. У пациентов 2 группы по сравнению с пациентами 1 группы были ускорены процессы репарации: появление грануляций у пациентов 2 группы отмечали в среднем на 7-8 сутки, в то время как у пациентов 1 группы – на 10-12сутки. При этом образующиеся грануляции у пациентов в экспериментальной группе были более яркими, мелкозернистыми, что свидетельствует об активной фазе репарации. Продолжительность гноетечения из раны во второй группе была 5±1 день, в первой - 9±2 дня. Начало краевой эпителизации раны у больных основной группы наблюдалось на 2 суток раньше, чем в группе сравнения. Вышеуказанные изменения, выявленные у пациентов, входящих в исследование, привели к разнице в сроках лечения. Пациенты первой группы были выписаны на 15±1 день, тогда как пациенты второй группы - 11±2 дня. У одного пациента из контрольной группы было осложнение в виде распространения воспалительного процесса в соседние клетчаточные пространства, что привело к еще одной хирургической операции и удлинению срока лечения. В основной группе осложнений не было.

Выводы. Стимуляция эндогенных опиоидных структур головного мозга методом ТЭС–терапии у пациентов после хирургического вмешательства по поводу одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области приводит к повышению эффективности комплексного лечения и приводит к выраженному снижению концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ -1β и ФНО-α и повышению противовоспалительного цитокина ИЛ-4, к сокращению сроков гноетечения из раны, ускоряет появление грануляций, рассасывание инфильтрата, появление краевой эпителизации раны, а также улучшению общего состояния. Все это ускоряет реабилитацию пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области при использовании в комплексном лечении ТЭС–терапии.

Литература

1.Каде А.Х., Туровая А.Ю., Ишханян Н.Н, Ковальчук О.Д., Уварова Е.А.  Влияние ТЭС-терапии на цитокиновый профиль больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области в послеоперационный период// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований — 2013. — № 11 (2). — С. 91-92.

2.Туровая А.Ю., Каде А.Х., Уваров А.В., Занин С.А., Губарева Е.А., Вчерашнюк С.П., Аракелян Ю.Л., Мурзин И.Г., Уварова Е.А. Комбинированное лечение острого периодонтита у крыс с использованием метода ТЭС-терапии// Фундаментальные исследования. — 2011. — №7— С. 144-146.

3.Трофименко А.И., Каде А.Х., Лебедев В.П., Занин С.А., Туровая А.Ю., Вчерашнюк С.П., Апсалямова С.О., Левичкин В.Д., Порублев И.В. Влияние ТЭС-терапии на исходы острого адреналинового повреждения сердца у крыс// Кубанский научный медицинский вестник — 2013. — Т140, №5 — С. 174-180.

4. Каде А.Х., Ковальчук О.Д., Туровая А.Ю., Губарева Е.А. Возможность применения транскраниальной электростимуляции для купирования стресс-индуцированной артериальной гипертензии у студентов вузов// Фундаментальные исследования. — 2013. — № 5 (1) . — С. 79-81.

5. Робустова Т.Г., Хирургическая стоматология.//Медицина-1996

6. Ишханян Н.Н., Туровая А.Ю., Каде А.Х., Мосесова А.С., Уваров А.В. ПРИМЕНЕНИЕ ТЭС-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ// Фундаментальные исследования. – 2014. -№1. – С. 87-88

7. Неделько Н.А., Каде А.Х., Петросян Н.Э. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Основные причины развития //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч.тр. – М., 2001. – С.310-311

8. Робустова Т.Г. (ред.). Одонтогенные воспалительные заболевания.// Медицина.- М., 2006;664

9. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. М: ГЕОТАР-МЕД 2002

10. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.// Витебск: Белмедкнига 1998