Медицина/7. Клиническая медицина

К.м.н., Левицкая Е.С., д.м.н. Батюшин М.М., д.м.н. Шавкута Г.В.

ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, Россия

Анализ влияния почечных факторов риска на риск развития рецидива стенокардии у больных после реваскуляризации миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современной медицины. Во всех экономически развитых странах среди причин заболеваемости и смертности ИБС занимает ведущие позиции. По сведениям Департамента медицины университета Калифорнии увеличение смертности от ИБС с 2010 года по 2040 год ожидается на 56% [1]. Реваскуляризация сердечной мышцы является наиболее эффективным методом лечения ИБС, при выполнении которой, с учетом оптимальной медикаментозной терапией, существенно улучшается сердечно-сосудистый прогноз и качество жизни таких больных. Необходимо отметить, что коррекция факториального окружения коронарного атеросклероза до реваскуляризации миокарда значительно повышает вероятность улучшения прогноза и качества жизни пациентов с ИБС. Важная роль в системе прогнозирования коронарного риска отводится проблеме кардио-ренальных (КР) взаимоотношений.

Для возможности патогенетического обоснования развития и прогрессирования кардиальной и почечной патологии была предложена концепция КР синдрома [2]. Важность выделения понятия КР взаимоотношений основывается на определении единых этапов возникновения как сердечно-сосудистой патологии, так и формирования почечной дисфункции. Важно, что при персистирующем влиянии факторов риска и патологических механизмов КР продукции, формируется декомпенсация кардиальной и почечной патологии и, в конечном итоге – прогрессирование заболеваний, приводящих к смерти больного. Поэтому тщательный мониторинг факторов риска (ФР), имеющихся у особенно тяжелой группы пациентов ИБС – больных с показаниями к реваскуляризации миокарда, с учетом всестороннего комплексного анализа, включающего показатели почечной дисфункции, является необходимым диагностическим этапом в выявлении группы пациентов высокого риска развития рецидива стенокардии после коронарной реперфузии.

Цель исследования. Оценка влияния почечных ФР с учетом выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла на риск развития рецидива стенокардии после коронарного вмешательства.

Материалы и методы. В исследование было включено 90 пациентов с ИБС и показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока, 80 из которых составляли мужчины, 10 – женщины.

Всем исследуемым пациентам проводилась коронароангиография (КАГ), по результатам которой устанавливалась необходимость выполнения коронарного шунтирования (КШ) (64 пациента) или стентирования коронарных артерий (КА) (26 пациентов).

Для достижения поставленной цели исследования, на основании полученных данных коронарограмм, оценивалась степень максимального стеноза КА у каждого обследованного пациента.

В рамках проведенного исследования, до выполнения реваскуляризации миокарда, оценивались почечные ФР, такие как микроальбуминурия (МАУ), концентрация β₂-микроглобулина (β₂-МГ) в моче. Наличие МАУ определялась в свежесобранной утренней порции мочи с помощью тест-полосок «Урибел». Для определения концентрации β₂-микроглобулина (β₂-МГ) в моче использовался непрямой твердофазный иммуноферментный анализ – Elisa.

Наличие рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда выявлялось спустя 6,3±0,04 месяца, с помощью теста 6-минутной ходьбы. Рецидивом стенокардии, в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению пациентов со стабильной стенокардией, считали отсутствие повышения толерантности к физическим нагрузкам в сравнении с функциональным классом до выполнения коронарной реперфузии. На основании наличия рецидива стенокардии производилась градация пациентов в группы исследования. Первую группу составили 42 пациента с послеоперационной стенокардией, вторую – 46 больных без рецидива стенокардии.

Сравнительная характеристика выделенных групп исследования приведена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика двух групп исследования

Признак	Первая группа	Вторая группа	р
Мужчины, абс (%)	42 (91,3%)	36 (85,7%)	>0,05
Женщины, абс (%)	4 (8,7%)	6 (14,3%)	>0,05
Возраст, лет	56,0±1,26	56,2±1,18	0,9
ИМТ, кг/м^2	28,3±0,59	29,5±0,6	0,2
Курящие, абс (%)	16 (34,8%)	15 (35,7%)	>0,05
Наличие ПИКС, абс (%)	30 (65,2%)	34 (81%)	>0,05
Длительность ИБС, лет	5,5±5,48	6,9±0,93	0,3
ФВ, %	52,7±1,02	53,8±1,03	0,4
СД, абс (%)	9 (19,6%)	10 (23,8%)	>0,05

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

Как видно из представленной сравнительной характеристики группы были сопоставимы для проведения статистического анализа.

Результаты. Анализируя данные, полученные после завершения исследования, установлена высокая распространенность почечных ФР среди обследованных больных. Так, наличие МАУ было определено в 91,1% случаев (82 пациента), со средним ее уровнем 110±7 мг/л. Средний уровень β₂-МГ в моче установлен в пределах 0,29±0,09 мг/мл, что соответствует верхней границе лабораторной нормы для данного показателя.

После завершения статистической обработки первичного материала установлена высокая частота развития рецидива стенокардии. ФК I был определен у 16 пациентов (38,1%), ФК II – у 18 больных (42,9%), а у 8 больных (19,0%) зарегистрирован ФК III.

По результатам проведенной работы выявлено, что максимальный стеноз КА в группе пациентов с рецидивом стенокардии (92,5±0,95%) был более выражен, по сравнению с больными, не имеющими рецидив стенокардии после коронарной реперфузии (86,7±1,58%) (р=0,003). Используя логистический регрессионный анализ стало известно, что с увеличением максимального стеноза КА риск рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда увеличивается (χ-критерий – 9,51, р=0,002). Полученное уравнение логистической регрессии позволило установить риск развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда, выраженного в процентах, с учетом максимального стеноза КА (табл. 2).

Таблица 2

Вероятность развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда

	Максимальный стеноз, %
	50	60	70	80	90	100
Риск рецидива стенокардии, %	3,2	6,9	14,2	26,9	45,0	64,6

Проведенный статистический анализ особенностей поражения коронарного русла у больных с показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока показал, что с увеличением выраженности максимального стеноза КА у больных с наличием МАУ вероятность развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда повышается (χ-критерий – 9,88, р=0,007). Установлено, что у пациентов, имеющих МАУ, при наличии максимального стеноза КА 60% риск рецидива стенокардии составляет 7,6%, увеличение стенозирования КА до 70% характеризуется повышением указанного риска до 15,4%, степень сужения КА 80% ассоциируется с риском рецидива стенокардии до 28,9%, 90% стеноз КА – до 47,5%.

Еще одним показателем, отражающим почечную функцию, является β₂-МГ, рассматриваемый в нашем исследовании, как возможный маркер сердечно-сосудистого риска и прогрессирования коронарного атеросклероза. В ходе статистического анализа получены высокодостоверные данные, свидетельствующие об увеличении риска формирования рецидива стенокардии у больных с повышением уровня β₂-МГ и выраженности максимального стеноза КА (χ-критерий – 11,09, р=0,004) (рис. 1).

Рисунок 1. Вероятность развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда с учетом выраженности максимального стеноза КА и уровня β₂-МГ

Обсуждение. Наличие почечной дисфункции безусловно играет важную роль в усугублении тяжести течения сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессировании нарушения эндотелиальной функции и коронарного атеросклероза. По результатам многих крупномасштабных исследований известно, что маркеры нарушения функции почек являются высокодостоверными предикторами сердечно-сосудистых осложнений.

Роль МАУ в усугублении течения ИБС на сегодняшний день является доказанным фактом, подтвержденным результатами крупномасштабных исследований. Одним из основополагающих исследований доказательной базы негативного влияния наличия МАУ на сердечно-сосудистый прогноз является популяционное исследование, проведенное среди британского народонаселения, EPIC-Norfolk. По результатам исследования были сделаны выводы, что МАУ является маркером развития и прогрессирования коронарного атеросклероза и повышает риск развития ИБС в 1,36 раз (2004).

Результаты проведенного нами исследования демонстрируют высокую актуальность выявления МАУ у пациентов с наличием клинически значимых сужений КА. Анализ данных показал, что с увеличением выраженности коронарного атеросклероза и усугублением почечной дисфункции риск развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда достоверно возрастает. Таким образом, продемонстрировано подтверждение наличия кардио-ренального синдрома у больных с показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока – чем в большей степени выражено ремоделирование почки, тем в большей степени прогрессирует атеросклеротическое поражение коронарного русла.

Впервые установлено прогностическое значение определения β₂-микроглобулина в моче, показателя тубулоинтерстициального поражения почечного аппарата, в прогнозе эффективности проведенной коронарной реперфузии. Известны немногочисленные данные зарубежных исследователей, свидетельствующие о том, что β₂-МГ может быть маркером атеросклеротического процесса в стенке артерий, а также показана его связь с традиционными ФР, прогностическая ценность которых в повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, не вызывает сомнений [3, 4, 5, 6]. Однако необходимо отметить, что определение концентрации β₂-МГ во всех исследованиях выполнялось в крови пациента, поэтому установленные данные в результате нашего исследования позволили расширить диагностическую и практическую значимость β₂-МГ, как предиктора прогрессирования коронарного атеросклероза.

В заключении необходимо отметить, что своевременная коррекция основных факторов риска, имеющихся у пациента, с учетом комплексного нивелирования маркеров кардиальной и ренальной патологии позволит существенно улучшить сердечно-сосудистый прогноз и эффективность проводимых коронарных вмешательств.

Литература:

1. Odden M.C. The Impact of the Aging Population on Coronary Heart Disease in the United States / Odden M.C., Coxson P.G., Moran A., Lightwood J.M., et al. // American Journal of Medicine. – 2011. – V. 9. - № 124. – S. 827-833.

2. Ronco C., Haapio M., House A.A. et al. Cardiorenal Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1527-1539.

3. Saijo Y. Relationship of beta2-microglobulin to arterial stiffness in Japanese subjects / Y. Saijo, M. Utsugi, E. Yoshioka, N. Horikawa, et al. // Hypertens Res. – 2005. – V. 6. – № 28. – S. 505-511.

4. Prentice R. Novel proteins associated with risk for coronary heart disease or stroke among postmenopausal women identified by in-depth plasma proteome profiling / R. Prentice, S. Paczesny, A. Aragaki, et al. // Genome Medicine. – 2010. – V. 2. – № 7. – S. 48.

5. Kawai K. Attenuation of biologic compensatory action of cardiac natriuretic peptide system with aging / K. Kawai, K. Hata, K. Tanaka, Y. Kubota, et al. // American Journal of Cardiology. – 2004. – V. 93. – № 6. – S. 719-723.

6. Wilson A.M. Beta2-microglobulin as a biomarker in peripheral arterial disease: proteomic profiling and clinical studies / A.M. Wilson, E. Kimura, R.K. Harada, N. Nair, et al. // Circulation. – 2007. – V. 12. – № 116. – S. 1396-1403.