Трубин Валерий Вячеславович, Тимофеев Евгений Владимирович, Белкина Наталья Юрьевна, Трубина Анастасия Валерьевна

ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары

Выбор рациональной эмпирической антимикробной терапии по результатам мониторинга микрофлоры гнойных очагов челюстно-лицевой области и антибиотикограммы.

Несмотря на очевидные успехи в развитии отечественной медицины, и в частности фармации и челюстно-лицевой хирургии, число больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей лица продолжает оставаться на неизменно высоком уровне, при этом усугубляется тяжесть течения заболевания с угрозой развития таких осложнений как разлитые гнилостно-некротические флегмоны дна рта, медиастенит, сепсис, которые нередко заканчиваются летальным исходом. Этиологическим фактором в развитии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и полости рта могут явиться более 150 видов микроорганизмов. Все большее значение в развитии воспалительных заболеваний полости рта, мягких тканей и костей лица и шеи преобретает условно-патогенная микрофлора. К условно-патогенной микрофлоре слизистых оболочек относятся все определяемые микроорганизмы полости рта. Постоянные микроорганизмы относятся к комменсалам полости рта. Контаминанты слизистых оболочек и кожи способны вызвать гнойно-воспалительные процессы при нарушении иммунных защитных барьеров и гомеостаза организма. Причиной развития гнойного процесса могут быть как отдельные микроорганизмы, так и их ассоциации [1, 2, 3, 4] (см. таб. 1).

Материалы и методы. Нами был проведен анализ бактериологического исследования мазков из гнойной раны 146 больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии БУ «БСМП» г. Чебоксары МЗ Чувашской Республики в 2016 г. Из них 47 с неодонтогенными заболеваниями мягких тканей лица и шеи и 99 с острыми одонтогенными воспалительными процессами.

По результатам исследования посева мазков из гнойных ран, полученных во время хирургических вмешательств, и последующего определения чувствительности к антибиотикам нами установлено, что из всех идентифицированных видов у больных с неодонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абсцедирующий фурункул, карбункул, гнойный лимфаденит, аденофлегмона, нагноившаяся атерома) преимущественно выделена монокультура Staph. aureus в 68% (из 47 случаев), что составляет 2/3 всех случаев. При этом более чем у 80% высеянных штаммов отсутствует чувствительность к препаратам пенициллинового ряда. В остальных случаях высевались Staph. epidermidis и Staph. haemolyticus.

У больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами (травматический и одонтогенный остеомиелиты, одонтогенные флегмоны) высеваются микроорганизмы родов Streptococcus viridans (в 25% из 99 случаев), Staph. epidermidis, Staph. haemolyticus, а также микробные ассоциации стрептококков и стафилококков (8,2% от общего числа случаев). В отличие от высеянных штаммов Staph. aureus у группы условно-патогенных микроорганизмов родов Streptococcus viridans чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда сохранена в 75% случаев.

Таблица 1

Видовой состав микроорганизмов гнойных очагов ЧЛО.

микроорганизм	число случаев	частота встречаемости %
Staph. aureus	41	28,1
Staph. epidermidis	17	11,6
Staph. haemolyticus	25	17,1
Streptococcus viridans	52	35,6
Candida albicans	8	5,5
Acinetobacter	4	2,7
Enterobacter cloacae	3	2
Enterococcus faecalis	3	2
Klebsiella pneumoniae	3	2
Echerichia coli	2	1,4
Pseudomonas aeruginosa	2	1,4
Из них микробные ассоциации	12	8,2

Наше исследование показало низкий процент выделения микроорганизмов из гнойных очагов челюстно-лицевой области. Из 208 исследований по журналу микробиологического контроля отделения в 62 случаях, что составило 29,8%, клинически значимой микрофлоры не выделено. По нашему мнению, это можно объяснить погрешностями в методике взятия мазка, несоблюдением алгоритма забора материала медсестрами и сроков доставки материала в лабораторию. Данные случаи в общем анализе не учитывались.

Антибактериальная этиотропная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи является неотъемлемой частью комплексного лечения пациента, основу которого составляет хирургическое лечение - адекватное вскрытие, дренирование и санация гнойного очага.

Общеизвестно, что при назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возбудителя заболевания, антибиотикограмму, возраст пациента, тяжесть течения заболевания, сопутствующую патологию, состояние выделительной функции почек и печени. Наиболее важный фактор – это идентификация возбудителя и определение его резистентности к антибиотикам. Однако в практике врача хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга в большинстве случаев приходиться руководствоваться эмпирическим выбором антибактериального препарата по ряду причин. В амбулаторной практике такими причинами являются:

1. Отсутствие возможности бактериологического исследования для идентификации возбудителя и определения антибиотикограммы.

2. Отсутствие возможности использования антибиотиков парентерального введения.

3. Короткие сроки амбулаторного лечения.

4. Невозможность назначения препарата более высокой ценовой категории у пациентов социально незащищенных групп (пенсионеров, алкоголиков, инвалидов).

В условиях стационара причиной эмпирического выбора являются: 1. Возможность коррекции противомикробного лечения только после получения результатов бактериологического исследования, т. е. не ранее чем через 3-4 дня с момента поступления больного. 2. Ограниченным выбором имеющихся в наличии в челюстно-лицевом отделении антибактериальных препаратов.

При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области оптимально назначение остеотропных антибиотиков (цефалоспорины II- III поколения, фторхинолоны, клиндамицин, комбинированные антибиотики пенициллинового ряда с содержанием клавулановой кислоты), а также препаратов группы метронидазола, обладающих высокой активностью против неспорогенных анаэробов. При назначении метронидазола необходимо предупредить больного, что препарат обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам.

Появление и накопление в окружающей среде штаммов микроорганизмов, резистентных к антибиотикам - основная проблема медицины последних лет. Данная проблема обусловлена:

1. Безрецептурным отпуском антибиотиков

2. Неконтролируемым амбулаторным приемом антимикробных препаратов

3. Экономическим фактором.

Одним из важных требований, предъявляемых к препаратам антибактериальной терапии, является соотношение стоимости и эффективности действия антимикробного средства.

На основании полученных нами данных о резистентности микроорганизмов к антибиотикам и в соответствии с клиническим протоколом по диагностике и лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, утвержденным на заседании секции СтАР «Ассоциации челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов» 21.04.14г. можно рекомендовать следующие ориентировочные схемы антимикробной терапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи:

Таблица 2

Рекомендуемая схема эмпирической антибиотикотерапии неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в амбулатории

Вероятный возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Staph. aureus Staph. epidermidis Staph. haemolyticus	Цефалексин – 0,5 кап. каждые 6 ч. per os Цефадроксил (дурацеф) – 0,5 таб. 2 раза в сутки Цефуроксим – 0,5 таб. 2 раза в сутки Ципрофлоксацин /тинидазол - 0,5/0,6 таб. 2 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат – 0,625 таб. каждые 8 ч. per os Ципрофлоксацин - 0,5 таб. 2 раза в сутки Клиндамицин – 0,3 кап. 3 раза в сутки Азитромицин – 0,5 г первый прием, затем 0,25 г 1 раз в сутки

* дозировка на килограмм веса?

Таблица 3

Рекомендуемая схема эмпирической антибиотикотерапии неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в стационаре

Вероятный возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Staph. aureus Staph. epidermidis Staph. haemolyticus	Цефазолин – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефотаксим– 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Цефтриаксон – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефепим – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефуроксим – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефокситин – 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Амоксициллин/клавуланат – 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Меропенем – 0,5 г каждые 8 ч. в\в Пиперациллин/тазобактам – 3,375 г каждые 6 ч. в\в Цефаперозон/сульбактам – 2,0 г каждые 12 ч. в\в	Ципрофлоксацин – 0,5 г каждые 12 ч. в\в Клиндамицин – 0,9 г каждые 8 ч. в\в Азитромицин – 0,5 г первый прием, затем 0,25 г 1 раз в сутки Доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч. в\в Метронидазол – 0,5 г каждые 8 ч. в\в или в\м Цефтазидим – 2 г каждые 8 ч в\в Линкомицин – 0,6 г каждые 12 ч. в\в или в\м Оксациллин – 1,0 г каждые 6 ч. в\в или в\м Гентамицин – 4 мг\кг в сутки каждые 12 ч в\в или в\м Ванкомицин – 1,0 г каждые 12 ч. в\в

Таблица 4

Рекомендуемая схема эмпирической антибиотикотерапии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в амбулатории

Вероятный возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Streptococcus viridans Staph. epidermidis Staph. haemolyticus Staph. aureus Echerichia coli Acinetobacter Enterococcus faecalis Микробные ассоциации	Амоксициллин/клавуланат – 0,625 таб. каждые 8 ч. per os Ципрофлоксацин /тинидазол - 0,5/0,6 таб. 2 раза в сутки Цефалексин – 0,5 кап. каждые 6 ч. per os Клиндамицин – 0,3 кап. 3 раза в сутки Цефадроксил (дурацеф) – 0,5 таб. 2 раза в сутки Цефуроксим – 0,5 таб. 2 раза в сутки	Ципрофлоксацин - 0,5 таб. 2 раза в сутки Метронидазол – 0,25 таб. 3 раза в сутки Доксициклин - 0,1 таб. 2 раза в сутки Азитромицин – 0,5 г первый прием, затем 0,25 г 1 раз в сутки Кларитромицин – 0,5 таб. 2 раза в сутки

Рекомендуемая схема эмпирической антибиотикотерапии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в стационаре

Таблица 5

Вероятный возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Streptococcus viridans Staph. epidermidis Staph. haemolyticus Staph. aureus Echerichia coli Acinetobacter Enterococcus faecalis Микробные ассоциации	Цефазолин – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Амоксициллин/клавуланат – 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Цефотаксим– 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Цефтриаксон – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефепим – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефуроксим – 1,0 г каждые 12 ч. в\в или в\м Цефокситин – 1,0 г каждые 8 ч. в\в или в\м Меропенем – 0,5 г каждые 8 ч. в\в Пиперациллин/тазобактам – 3,375 г каждые 6 ч. в\в Цефаперозон/сульбактам – 2,0 г каждые 12 ч. в\в	Клиндамицин – 0,9 г каждые 8 ч. в\в Доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч. в\в Ципрофлоксацин – 0,5 г каждые 12 ч. в\в Метронидазол – 0,5 г каждые 8 ч. в\в или в\м Цефтазидим – 2 г каждые 8 ч в\в Линкомицин – 0,6 г каждые 12 ч. в\в или в\м Оксациллин – 1,0 г каждые 6 ч. в\в или в\м Гентамицин – 4 мг\кг в сутки каждые 12 ч в\в или в\м Азитромицин – 0,5 г первый прием, затем 0,25 г 1 раз в сутки Ванкомицин – 1,0 г каждые 12 ч. в\в

На основании схемы, предложенной для эмпирической антибиотикотерапии, назначение лекарственных препаратов должно быть осуществлено до получения результатов микробиологического исследования. После определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам необходимо перейти к этапу этиотропной антибиотикотерапии и осуществить коррекцию выбора антибактериального препарата с учетом его клинической и микробиологической эффективности.

У больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии выделяют 3 стадии инфекционного процесса: 1 стадия – продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной. Возбудитель и его чувствительность к антибиотику не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер. 2 стадия – клиническая картина стабилизируется или улучшается. Возбудитель и его чувствительность установлены, что позволяет провести коррекцию лечения и перейти к этиотропной терапии. 3 стадия – примерно через 7 дней от начала стационарного лечения наступает выздоровление и на основании клинических данных и лабораторных показателей антибактериальная терапия может быть прекращена. Во второй стадии можно осуществить перевод больных на пероральный прием антибиотиков, то есть приступить ко второму этапу ступенчатой антибиотикотерапии, к преимуществам которой можно отнести: уменьшение стоимости лечения и длительности пребывания в стационаре, снижение риска развития нозокомиальных инфекций. Зачастую этап перевода больного на пероральный прием антибиотиков может быть осуществлен после выписки больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области из стационара для амбулаторного лечения [4, 5, 6, 7, 8].

Для ступенчатой антибиотикотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется применение препаратов, для которых возможны пероральное и парентеральное использование.

Заключение

1. Для амбулаторного лечения пациентов с неодонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется использование антибактериальных препаратов перорального применения группы цефалоспоринов I –II поколений, фторхинолонов. Препараты резерва – линкозамиды (клиндамицин), макролиды (азитромицин).

2. Для лечения неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в стационаре рекомендуется парентеральное использование цефалоспоринов I и III поколений с последующим переводом на таблетированные цефалоспорины II поколения при ступенчатой антибиотикотерапии, фторхинолонов, антибиотиков пенициллинового ряда с содержанием клавулановой кислоты или сульбактама, линкозамидов (клиндамицин) с последующим переводом на прием препаратов per os.

3. Для амбулаторного лечения пациентов с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется применение per os комбинированных антибиотиков пенициллинового ряда с содержанием клавулановой кислоты, фторхинолонов с препаратами группы метронидазола (нитроимидазолы), линкозамидов

(клиндамицин), цефалоспоринов I –II поколений. Препарат резерва - азитромицин.

4. Для лечения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний в стационаре рекомендуется парентеральное использование антибиотиков пенициллинового ряда с содержанием клавулановой кислоты или сульбактама, цефалоспоринов III-IV поколений, фторхинолонов, линкозамидов (клиндамицин) в комбинации с нитроимидазолами.

Литература.

1. Гайдуль К.В., Муконин А.А. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антимикробная терапия. Краткое информационное пособие для практикующих врачей // ООО «АБОЛмед», - 2005. – 31 с.

2. Олейник И.И., Кузнецов Е.А. и др. Методические разработки по микробиологии и иммунологии полости рта // Москва:.ММСИ им. Н.А. Семашко, - 1980. - 71 с.

3. Дыдыкин В.Ф., Ковшов В.В. Лечение тяжелой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи // Сибирский медицинский журнал, - 2006. - № 8. – С. 21-24.

4. Ленькова И.И., Пархимович Н.П., Ермаркевич А.А. Особенности антибактериальной терапии в практике челюстно-лицевого хирурга и врача хирурга- стоматолога. // Современная стоматология, - 2012. - №1. – С. 44-46.

5. Кабанова С.А. Антибиотикотерапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях // Весник ВГМУ, - 2008, том 7. - №4. – С. 87-93.

6. Страчунский, Л. С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии // Смоленск: МАКМАХ, - 2007. – 464 с.

7. Р. В. Ушаков [и др.]. Принципы применения антибиотиков в современной стоматологии // Стоматология. - 1999. - № 1. - С. 24-27.

8. Царев В. Н, Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии // Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», - 2006. - 114 с.