Гонтерева К.М., Карпунина А.В., Куприянова Л.Ю.,

Михайлова М.А., Малов И.В.

ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н.Ульянова», Россия

Одонтогипофосфатазия. Клинический случай.

В последнее время технический прогресс бурно внедряется во все области стоматологии, в том числе и диагностику, тем не менее, большинство генетических заболеваний диагностируются преимущественно на основании характерных клинических и фенотипических признаков. Симптомы могут быть очень скудными. Одним из таких заболеваний является гипофосфатазия.

Гипофосфатазия - орфанное заболевание, обусловленное дефицитом щелочной фосфатазы. Снижение уровня этого фермента связано с мутацией в гене, который кодирует неспецифический тканевой изофермент щелочной фосфатазы. Впервые данное заболевание было выявлено в 1948 году J.С. Rathbun. Заболевание прогрессирующее, новые симптомы могут проявиться с течением времени и привести к тяжелым функциональным и морфологическим изменениям костной и нервно-мышечной систем и внутренних органов. Ранняя диагностика крайне необходима для своевременного лечения заболевания и позволяет предотвращать развитие осложнений. Выпадение молочных зубов раньше положенного срока может быть ранним признаком данного заболевания, причем единственным, поэтому о нем должен знать каждый детский стоматолог. [6,5,2]

Клинические признаки гипофосфатазии разнообразны и чем раньше они проявляются, тем выше риск летального исхода и серьезных осложнений. Классификация данного заболевания основывается на проявлении первых симптомов.

Известны следующие формы гипофосфатазии:

• Перинатальная. Характеризуется проявлением симптомов эмбрионально или при рождении. Практически в 100% случаев наблюдается летальный исход.

• Младенческая. Появляется у детей младше 6 месяцев. Около 50% детей с этим диагнозом погибают в результате тяжелых системных нарушений.

• Детская. Характеризуется развитием симптомов от 6 месяцев до 18 лет. Наблюдается непрогрессирующая миопатия, поражение скелета, низкий рост, боли в костях и мышцах, переломы, задержка начала ходьбы.

• Взрослая. Заболевание обнаруживают после 18 лет. Характерны многократные плохо заживающие переломы костей, преимущественно поражаются нижние конечности, рост снижен из-за укорочения длинных трубчатых костей. Также обнаруживаются псевдоподагра, хондрокальциноз и артропатии, приводящие к нарушению трудоспособности. [6,5]

Все формы гипофосфатазии, за исключением перинатальной, отличаются первичным признаком - ранняя потеря зубов.

Также выделяют одонтогипофосфатазию, данная форма характеризуется проявлением только со стороны челюстно-лицевой системы, а именно: выпадение молочных зубов раньше срока без рассасывания корней, сопровождающееся уменьшением высоты альвеолярной кости (особенно нижней челюсти), гипоплазия цемента зуба и расширение полости зуба и корневых каналов. [6]

Ключевым диагностическим критерием гипофосфатазии является низкий уровень щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови. В большинстве случаев диагноз можно поставить по низкой активности этого фермента в сочетании с рентгенографическими и клиническими признаками, характерными для данного заболевания. Генетическое исследование для диагностики гипофосфатазии необязательно, оно представляет дополнительные данные о типе наследования у определенного пациента.

Дифференциальный диагноз проводится с несовершенным остеогенезом, рахитом, Фосфат диабетом. При рахите и фосфат диабете уровень кальция и фосфора понижен, паратгормона - повышен, при несовершенном остеогенезе данные показатели в пределах нормы. Ключевой биохимической чертой гипофосфатазии является низкая активность щелочной фосфатазы. Также характерным для гипофосфатазии будет повышение уровня пиридоксальфосфата в крови и фосфоэтаноламина в моче.

В данной статье мы хотим представить случай диагностики редкого генетического заболевания - одонтогипофосфатазии.

Ребенок мужского пола, возраст- 1 год 4 месяца, поступил в городскую поликлинику в связи с преждевременной подвижностью передних нижних зубов. Из анамнеза жизни известно, что мальчик от второй беременности, протекающей без особенностей. Прививался по возрасту без осложнений. Растет и развивается согласно возрасту, физическое и умственное развитие в пределах нормы. Наследственный анамнез, со слов родителей мальчика, не отягощен. Со слов мамы пациента, травм не было, соматические заболевания, аллергию на пищевые и лекарственные вещества отрицает. Патологических изменений со стороны костной, нервно-мышечной систем не наблюдается. При внешнем осмотре патологических изменений не обнаружено: кожные покровы чистые, патологической ассиметрии лица нет, регионарные лимфатические узлы без особенностей. Осмотр полости рта - прорезывание зубов согласно возрасту, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологии, зуб 7.1 отсутствует, зуб 8.1 имеет 3 степнь патологической подвижности. Зубы 7.2, 8.2 имеют 2 степень подвижности, зубы 5.1, 6.1, 5.2, 6.2 имеют 1 степень подвижности, остальные зубы - физиологическую. На рентгенограмме обоих голеностопных суставов и костей таза костной патологии не выявлено. На прицельной рентгенограмме (Рисунок 1) наблюдается убыль костной ткани нижней челюсти, структура тени зубов нормальная, костная оболочка зачатков фронтальной группы зубов разрушена, отсутствие костной стенки альвеолы зуба 7.1, межзубные перегородки не прослеживаются, пульповые камеры увеличены, периодонтальной щели не наблюдается, верхушка корня зуба 8.1 не сформирована, кортикальная пластинка межкорневая не прослеживается, расширение полости корневых каналов зубов.

Согласно результатам биохимического исследования крови (Таблица 1), преждевременного выпадения зубов мы предположили, что данная форма гипофосфатазии - одонтогипофосфатазия. В данный период времени был поставлен диагноз но с течением времени, согласно литературе, возможны осложнения со стороны костной и нервно-мышечной систем. В связи с подвижностью 3 степени была проведена экстракция зуба 8.1. Выполнена процедура реминерализации всех прорезавшихся зубов с помощью фторлака. Общее лечение пациента проводится в Москве.

Таблица 1. Результаты биохимического анализа крови

Анализ	Результат	Ед.изм	Пределы
Щелочная фосфатаза	76,0	Ед/л	125 - 320*
Натрий	136,4	ммоль/л	138,0- 153,0
Кальций общий	2,61	ммоль/л	2,15-2,55
Фосфор	2,10	ммоль/л	0,87 - 1,45
Паратгормон	45,0	пг/мл	12,0-95,0

Результат отражает нормальный уровень по возрасту конкретного пациента

Рисунок 1. Прицельная рентгенограмма фронтальной группы зубов нижней челюсти

Вывод.

Приведенный выше пример исследования подчеркивают важность детского стоматолога в диагностике гипофосфатазии. Преждевременная потеря молочных зубов может быть первым признаком или симптомом заболевания. А ранняя диагностика может избавить от осложнений.

Хотелось бы отметить, что гипофосфатазию часто принимают за более распространенное заболевание - рахит и лечение проводят препаратами витамина D, что значительно ухудшает течение и без того тяжелого жизнеугрожающего заболевания.

Литература:

1. Волков АЕ, Рымашевский АН, Волошин ВВ, и др. Пренатальная диагностика редких врожденных пороков и синдромов. XL. Гипофосфатазия. Пренатальная диагностика. 2009;8(4):331-335.

2. Отрощенко Е.С., Вашурина Т.В., Цыгин А.Н. и др. Случай диагностики наследственной гипофосфатазии. Педиатрическая фармакология. 2009; 6(1):88-89.

3. Андреев И. Энзимные нарушения скелета. В кн.: Врожденные и приобретенные энзимопатии. М1980; 320.

4. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М: Практика1996; 416.

5. Новиков Л.В. Гипосфосфатазия у детей:проблемы диагностики и перспективы лечения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1,2015.

6. Педиатрическая фармакология 2015/том 12 №3 «Оптимизация подходов к диагностики и лечению гипофосфатазии» On-line версия журнала www.pediatr-rossia.ru, www.spr-journal.ru (репринт).