Медицина/14.Анастезиология и реанимация

д.мед.наук. проф. Коновчук В.М., ас. Андрущак А.В., ас. Андрущак М.О.

Кафедра анестезіології та реаніматології, Буковинський державний медичний університет

Особливості інтракорпоральної корекції тяжкого ендотоксикозу

Вступ. Тяжкий сепсис, ускладнений поліорганним ушкодженням, є актуальним питанням сьогодення [1]. На всіх етапах розвитку та становлення поліорганного ушкодження маніфестує ендотоксикоз [5]. Ендотоксикоз – це складний багатофакторний процес, який започатковується первинною альтерацією тканин. Надалі його розвиток характеризується фазовими змінами провідних патогенетичних механізмів та надбанням універсальності [3]. До числа факторів ендогенної інтоксикації зазвичай відносять: мікроорганізми та продукти їх життєдіяльності, бактеріальні ендо- та екзотоксини, проміжні та кінцеві продукти нормального обміну, компоненти клітинних, тканинних, органних та інтегративних регуляторних систем (у патологічно високих концентраціях), продукти спотвореного обміну речовин, токсичні речовини кишкового походження. Вони є провідними факторами вторинної альтерації та зумовлюють різноманітність ендотоксикозу та перебігу поліорганного ушкодження [6].

В інтенсивній терапії ендотоксикозу використовують інтра- та екстракорпоральні методи [2]. Найбільш доступними та розповсюдженими методами інтракорпоральної детоксикації є застосування різних інфузійних розчинів. Проте, залишається не вивченою дія похідних багатоатомних спиртів, наприклад, реосорбілакту на процеси детоксикації, опосередкованих функцією нирок у хворих на тяжкий сепсис (ТС).

Мета дослідження. Дослідити дію реосорбілакту на детоксикаційну функцію нирок у хворих на ТС.

Матеріали і методи. Дослідження відносяться до відкритих, рандомізованих, проспективних та контрольованих. У дизайн дослідження увійшли критерії включення, виключення та припинення. До критеріїв включення увійшли пацієнти з гнійно-септичними ускладненнями (переважно хірургічний абдомінальний сепсис) з маніфестацією тяжкого ендотоксикозу (за МСМ), дофамінергічної підтримки (5-10 мкг/кг·хв), біохімічних критеріїв (лактат > 4 ммоль/л, С-реактивний білок > 2 стандартних відхилень від норми) та іншими ознаками тяжкого сепсису з наявністю генералізованих порушень гомеостазу (за оцінкою перебігу поліорганного ушкодження Н.Celye-І.А.Єрюхіна – 20-27 балів, шкали MODS – 6-10 балів). До критеріїв виключення увійшли пацієнти, що знаходилися на програмованому гемодіалізі, ШВЛ, з протипоказами до «об'ємного навантаження» з боку дихальної та серцево-судинної системи та відсутністю реакції на петльові діуретики. До критерію припинення – порушення самопочуття. Всі пацієнти отримували належну хірургічну санацію та традиційну інтенсивну терапію.

Як контрольні дослідження були залучені пацієнти із синдромом системної запальної відповіді, що мали 2-3 ознаки SIRS у стадії А [3]. Пацієнти були розподілені на чотири групи. І та ІІ групу становили контрольні дослідження в осіб із синдромом системної запальної відповіді (n=45), ІІІ-ІV групи – тяжкий сепсис (n=55). Всі вони отримували інфузійне навантаження у вигляді ізотонічного розчину NaCl у кількості 7-8 мл/кг зі швидкістю 18-20 мл/хв (І група, ІІІ група) або реосорбілакту в тому самому інфузійному режимі (ІІ група, ІV група). Токсичність біологічних рідин визначали за модифікованим методом парамеційного тесту [4].

Отримані результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики за методом Фішера (критерій Стьюдента) із застосуванням IBM PS (програма EXCEL).

Обговорення результатів дослідження. Досліджений вплив реосорбілакту на детоксикаційну функцію нирок у хворих на ТС. Методом об’єктивізації ендотоксикозу були вибрані розрахункові модифікації парамеційного тесту.

Інфузорії Paramecium caudatum поєднують у собі ознаки як окремої клітини так і цілісного механізму. Їх можна розглядати як прості рецепторно-ефекторні системи, що реагують на компоненти ендотоксикозу комплексом фізіологічних та біохімічних змін. Зокрема, на механізми руху війок, що забезпечують рухому активність інфузорії. Остання є чутливим критерієм реакції мікроорганізму на різні фізичні та хімічні фактори. Засіб реєстрації – час припинення рухомої активності інфузорії. Він характеризує загальну токсичність середовища (плазма, сеча), яка в свою чергу залежить від кількості та токсичності окремих компонентів, що маніфестують при ТС: бактеріальні ендо- та екзотоксини, продукти вільно-радикального окиснення, лізосомальні ферменти, цитокіни, в т.ч. МСМ тощо.

Дані цих досліджень подані в таблиці. Тяжкість ендотоксикозу при ТС представлена цифрами показника токсичності плазми та співпадає з думкою авторів, котрі застосовували інші методики. Проте, інфузійне навантаження реосорбілактом знижувало рівень ендотоксикозу в контрольній групі (ІІ гр., 19+8,7%, Δ, р<0,05) та підвищувало в основній (ІV гр., 22+6,3%, Δ, р<0,05). Враховуючи збільшення екскреції токсичних речовин (261+37,7%, Δ, р<0,05), їх кліренсу (187+64,5%, Δ, р<0,05) та, особливо стандартизованої екскреції (234+82,5%, Δ, р<0,05) слід вважати, що реосорбілакт впливає на процеси, що сприяють транспорту токсичних речовин із інтерстиції в систему кровообігу. Враховуючи методичні аспекти дослідження, цей «рикошет» має ситуативний характер ( 4-а година від початку інфузії реосорбілакту). Аналіз зміни значень показника токсичності сечі свідчить, що він функціонально орієнтований на показник концентрації токсичних речовин (ТР) плазми крові. Характер елімінації ТР нирками є більш інформативним показником для клінічної практики. Розгляд його значень за різних умов дослідження (А,В) демонструє, що різні об’ємні навантаження сприяють елімінації ТР нирками. Особливо, це стосується реосорбілакту. Важливе місце в даних дослідженнях займає показник кліренсу – здатність віртуального об’єму плазми (об’єму позаклітинної рідини) повністю очищуватися від компонентів ендотоксикозу за одиницю часу. За умови А у хворих на ТС значення цього показника нижче, ніж у контролі. Після ЗОПП (умова В) - кліренс збільшується, проте не досягає значень контрольних досліджень (І-ІІ гр.).

Таким чином, реосорбілакт активує транспорт ТР з інтерстиційного простору та ситуативно може збільшувати їх концентрацію у плазмі крові хворих на ТС. Свідченням цього є високий рівень екскреції ТР в т.ч. стандартизованої до швидкості клубочкової фільтрації. Реосорбілакт збільшує кліренс ТР. Проте, значення цифр цього показника у хворих на ТС відстають від показників контрольних досліджень, незважаючи на високий рівень токсиновидільної активності діючих нефронів (р<0,05).

Таблиця

Вплив реосорбілакту на детоксикаційну функцію нирок у хворих на тяжкий сепсис за показниками модифікованого парамеційного тесту

Показники	Умови	ССЗВ,ЗОПП 0,9% р-ном NaCl І гр. n=21	ССЗВ,ЗОПП реосорбілактом ІІ гр. n=24	ТС,ЗОПП 0,9% р-ном NaCl ІІІ гр. n=27	ТС,ЗОПП реосорбілактом ІV гр. n=28
Токсичність плазми, у.о.т./мл	А В р	103+5,9 95+6,1 -	106+5,7 87+5,2 ***	195+4,7** 192+4,1** -	193+4,1** 234+4,8* ** ***
Токсичність сечі, у.о.т./мл	А В р	295+9,4 274+9,3 -	299+9,1 317+9,0* -	328+5,1** 334+5,9** -	330+5,0** 367+5,7* ** ***
Екскреція токсичних речовин, у.о.т./хв.	А В р	287+4,4 622+5,1 ***	275+4,4 885+7,0* ***	279+3,7 575+5,2** ***	277+3,6 995+5,4* ** ***
Кліренс токсичних речовин, мл/хв	А В р	2,8+0,09 6,5+0,11 ***	2,6+0,08 10,2+0,17* ***	1,4+0,04** 3,1+0,06** ***	1,5+0,06** 4,3+0,07* ** ***
Інтенсивність екскреції токсичних речовин на 100 мл клубочкового фільтрату, у.о.т./хв	А В р	247+4,1 519+8,6 ***	241+4,0 686+9,9* ***	405+5,7** 811+9,3** ***	413+5,0** 966+7,2* ** ***

Примітка: І гр. – синдром системної запальної відповіді (ССЗВ); збільшення об’єму позаклітинного простору (ЗОПП) 0,9% р-ном NaCl;

ІІ гр. – ССЗВ, ЗОПП реосорбілактом;

ІІІ гр. – тяжкий сепсис (ТС), ЗОПП 0,9% р-ном NaCl;

ІV гр. – ТС, ЗОПП реосорбілактом;

А – пацієнти до ЗОПП;

В – пацієнти після ЗОПП;

*/р≤0,05 – достовірність показників між І та ІІ групами, ІІІ та ІV групами;

**/р≤0,05 – достовірність показників між І та ІІІ групами, ІІ та ІV групами;

***/р≤0,05 – достовірність показників між умовами А та В.

Література:

1. Абдомінальний сепсис: сучасний стан проблеми./ Р.І.Сидорчук, Н.Д.Фомін, О.Й.Хомко та ін.// Клінічна та експериментальна патологія. – 2011. – Т10, №3(37). – С.176-183.

2. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии/ В.К.Козлов. – К.:«Анна-Т», 2007. – 296с.

3. Мальцева Л.А. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия/ Л.А.Мальцева, Л.В.Усенко, Н.Ф.Мосенцев. – Д.: АРТ-ПРЕСС, 2004 – 160с. (7)

4. Метод оценки тяжести эндотоксикоза и интенсивности элиминации токсических веществ из организма./ В.Н. Коновчук, П.В.Кифяк, Н.Н.Кокалко, Ю.М.Войцев// Тези доповідей науково-практичної конференції «Організація токсикологічної допомоги в Україні». – 2002. – С.52-53.

5. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство/ Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. 2-е изд. доп. и перер. – М.: ООО «Мед.информ.агенство», 2010. – 352 с. (4)

6. Reinhart K. Diagnose and Therapie der Sepsis/ K. Reinhart// Anaesthesist. – 2006. – vol.55. – №1. – Р.43-56. (8)