Дніпропетровська державна медична академія, Україна

Можливі ускладнення місцевої анестезії

Місцеві анестетики, особливо тривалої та вираженої мiсцевоанестезуючої дії (бупівакаїн та ін.), є досить токсичними з'єднаннями. Ці якості в значній мірі визначаються місцем застосування препарату та концентрацією розчину (при збільшенні концентрації місцевого анестетика зростає токсичність). Токсичні ефекти, які можуть розвиватися внаслідок застосування місцевих анестетиків, найчастіше проявляються у вигляді таких лікарських реакцій, як алергія, тканева нейротоксичнiсть та системна токсичність.

Алергія на препарати зустрічається рідко і майже завжди пов'язана з аміно-ефірними препаратами. Реакції підвищеної чутливості на амiноамiди відзначають украй рідко. При алергії на амiноефiрні препарати не виявлено перехресних реакцій на амiноамiднi препарати. Аміди можуть безпечно застосовуватися у пацієнтів із алергійними реакціями на амiноефiрнi місцеві анестетики в анамнезі (кропивниця, бронхоспазм, гіпотонія).

Виникнення місцевої тканевої нейротоксичностi можливе при ін'єкції кожного з препаратів, також може відзначатися ушкодження м'язів (однак звичайно воно не є вираженим). Найбільш частими ускладненнями, пов'язаними із ін'єкціями, є травмування нерву голкою та інтраневральна ін'єкція. Високі концентрації місцевих анестетиків і включення в їхній розчин епiнефрина при інтраневральному введенні препарату спричиняє ушкодження нервового стовбура. Явища місцевої токсичності можуть бути пояснені також іншими факторами. До початку анестезії завжди необхідно пам'ятати про можливе наявне ушкодження нервів. Розчинення кристалів при приготуванні розчину може призвести до токсичної концентрації препарату.

Системна токсичність є дуже небезпечним і доволі часто виникаючим ускладненням при використанні препаратів даної групи. Вона проявляється впливом на центральну нервову систему і виникає внаслідок надлишкової кількості місцевого анестетика в крові. Найбільш часто до токсичного рівня приводить ненавмисна внутрішньовенна або внутріартеріальна ін'єкція. Токсичність може виникнути також у результаті повільної абсорбції препарату після периферичної ін'єкції. У зв'язку з цим, токсичні ефекти місцевих анестетиків проявляються спочатку симптомами стимуляції центральної нервової системи (ЦНС) - у вигляді занепокоєння, тремору (до прояву клонiчних та тонiко-клонiчних судом), а надалі - симптомами пригнічення ЦНС. Судоми при застосуванні місцевих анестетиків найчастіше виникають при внутрішньовенному введенні для епiдуральної анестезії. Місцеві анестетики самі по собі не викликають прямого необоротного ушкодження ЦНС. Дані симптоми, як і при впливі на периферичні нерви, мають бути швидко зворотними, як тільки кількість препарату в крові буде зменшуватися нижче судомного порогу. Основним ризиком для пацієнта в період судом і коми є мозкова гіпоксія. Гипоксемiя розвивається украй швидко, оскільки виражені ушкодження скорочення м'язів призводять до апное. Швидко розвиваються ацидоз і гіперглікемія. Рівні судомної активності різні для кожного препарату, однак, оскільки токсично-терапевтичне співвідношення для ЦНС є схожим для всіх місцевих анестетиків, не можна виділити який-небудь препарат, більш-менш схильний до індукування судом у нормальних клінічних дозах. Значимими факторами, що впливають на рівень судомної активності, є індивідуальні особливості. Будь-який фактор, що знижує кліренс плазми, може сприяти значному підвищенню очікуваної токсичності (такий, як порушення функції печінки для амiно-амiдних препаратів або дефіцит псевдохолiнестерази в плазмі для амiноефiрних препаратів). Гиперкапнiя, також як і метаболiчний ацидоз, сприяє зниженню рівня судомного порогу всіх місцевих анестетиків. При легкому ступені поразки центральної нервової системи виникає легкий головний біль, запаморочення, сонливість, загальмованість, дзенькіт у вухах, порушення чутливості, смаку. Найчастіше пацієнт самостійно не може дати інформацію про ці симптоми. Необхідно ретельно опитувати хворого про його відчуття під час введення препарату. Будь-яка підозра на седацiю хворого повинна попереджати про можливості інтоксикації, при цьому лікар зобов'язаний припинити подальше введення місцевого анестетика. У разі погіршення стану можливі тонiко-клонiчнi судоми, що супроводжуються втратою свідомості та зупинка подиху. В залежності від препарату і швидкості його всмоктування пацієнти можуть переходити до стану судом за дуже короткий час.

Вплив місцевих анестетиків на серцево-судинну систему виявляється в зниженні електрозбудливостi, швидкості проведення анестезії і силі скорочення міокарду. Бупівакаїн при внутрішньовенному введенні знижує коронарний кровообіг, зменшує опір коронарних судин, зменшує ударний обсяг і тиск у легеневій артерії. Зниження периферичного опору обумовлено прямим впливом на гладкі м'язи судин і їхньою тривалою релаксацією. До проявів токсичної дії місцевих анестетиків варто віднести їх можливу аритмогенну та кардiодепресивну дію. Симптомами поразки серцево-судинної системи при легкому ступені є тахікардія і підвищення артеріального тиску, особливо при додаванні адреналіну до анестетику. Якщо адреналін не додавали, то будуть спостерігатися брадикардія і гіпотонія. При важкому ступені завдяки прямому депресивному впливові на міокард виникає судинний колапс. Бупівакаїн є більш кардiотоксичним препаратом, ніж лiдокаїн. Важка аритмія може виникнути при випадковому внутрішньовенному введенні препаратів. Гостра інтоксикація місцевим анестетиком виникає також при швидкому підвищенні концентрації в крові, тому швидке введення навіть малих обсягів може викликати отруєння.

Тому для лікарів дуже важливо пам'ятати про особливості прояву токсичної дії препаратів даної групи, які повинні враховуватися при проведенні різних видів місцевої анестезії.

Ведомости про авторов

1. Мамчур Виталий Иосипович — д.м.н., профессор, зав. кафедры

фармакологии, клинической фармакологии и технологии лекарственных средств ДГМА. Адрес (рабочий): 49044 Днепропетровск, ул. Дзержинского, 9, тел. 713-55-53. E-mail:

pharma@dsma.dp.ua

2. Коваленко Елена Юрьевна – ассистент кафедры

фармакологии, клинической фармакологии и технологии

лекарственных средств ДДМА.

Адрес (рабочий): там же