ОЦЕНКА ТАНАТОГЕНЕЗА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

А.С. Машарипов

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Резюме

Описаны непосредственные причины смерти в динамике после получения ТЧМТ. Выявлена смена танатогенеза с мозгового на легочный, а в более поздние сроки на гнойно-септический. Показано значение как мозговых осложнений с развитием вторичных кровоизлияний и дислокации мозга, так и респираторного дистресс-синдрома.

Изучение механизма возникновения тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) остается актуальной проблемой судебной и клинической медицины [1]. Тяжелая черепно-мозговая травма составляет в среднем 35,6% от всех травм, а в общей структуре ЧМТ достигает 42,8% [2].

Оценка различных сторон механических повреждений головного мозга представляет большой практический и теоретический интерес [3,4]. При составлении танатогенеза необходимо учитывать характер и происхождение повреждений, механизм их образования и прижизненность [5,6]. Для экспертной практики важно определить непосредственные причины смерти, условия протекания и последовательность этапов умирания или танатогенеза пострадавших с различными вариантами ТЧМТ.

Цель – разработка критериев оценки танатогенеза при различных вариантах ТЧМТ.

Материал и методы. Изучено 42 наблюдения летальной ТЧМТ, распределенных последовательно по срокам смерти от 12 ч до 1 месяца. Погибшими были мужчины (23 наблюдения) и женщины (19 наблюдений) в возрасте от 15 до 72 лет. Чаще всего ТЧМТ была связана с автотравмой (61,9%), реже имело место падение с высоты и другие варианты ТЧМТ (38,1%). Ушибы головного мозга наблюдались в 16 наблюдениях, диффузное аксиальное повреждение – в 7, сдавление головного мозга внутричерепными гематомами – в 8, сдавление головного мозга субдуральными гидратами – в 6, сдавление головного мозга переломами костей черепа – в 5. Непосредственными причинами смерти, наступившей, в первые 12-15 часов после травмы (25 наблюдений), были первичные повреждения жизненно важных структур мозга, раннее кровоизлияние в стволовой отдел мозга; в первые сутки (9 наблюдений)-отек и набухание головного мозга, субдуральное кровоизлияние и дислокация мозга, вторичные кровоизлияния в ствол мозга; в более поздние сроки –мозговые инфекционные осложнения, ДВС-синдром, пневмония в исходе дистресс-синдрома.

Судебно-медицинское вскрытие трупов производилось в течении первых 12 часов после наступления смерти. Образцы внутренних органов фиксировали в 12% нейтральном формалине, срезы парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и Маллари.

Результаты. В первые сутки после травмы в группе госпитальной летальности ближайшей непосредственной причиной смерти явились повреждение продолговатого и промежуточного мозга, острый отек головного мозга, развившийся как реакция на его ушиб или как следствие крупных подоболочечных кровоизлияний.

В первую неделю после ТЧМТ в качестве непосредственной причины часто выступали инфекционные осложнения головного мозга и пневмонии. В легких в эти сроки наблюдалась картина неравномерного полнокровия, агрегация эритроцитов в венулах, очаговое и диффузное интраальвеолярное воспаление в виде пролиферации гранулярных и негранулярных лейкоцитов. Имелись очаги воспалительной инфильтрации лейкоцитами стенок бронхов, гиперсекреция слизи бронхиальными железами. Морфологическая картина легких соответствовала легочному респираторному дистресс-синдрому и интерстициальной пневмонии.

Обсуждение. Таким образом, при ТЧМТ в ранние сроки доминируют внутримозговые механизмы умирания в виде отека мозга, повреждений ствола мозга, вторичных кровоизлияний в его стволовые отделы, компрессы вещества мозга растущими субдуральными гематомами, а также развитие интерстициальной пневмонии.

В дальнейшем, до 2 недель, закономерно наблюдается развитие очаговой бронхопневмонии в виде ацинарной, далее – субсегментарной, сегментарной и, наконец, сливной с абсцедированием легочной ткани. Параллельно с этими изменениями в зоне самой ТЧМТ происходит резорбция некротизированной мозговой ткани, появление активной сосудисто-мезенхимальной и глиальной реакции на повреждение, рассасывание очагов кровоизлияний с образованием гемосидероза, компенсаторная гипертрофия в окружающих зонах повреждений нейронов и гиперплазия глиоцитов.

В более поздние сроки после ТЧМТ развивается прогрессирующая абсцедирующая пневмония, ведущая к смерти через дыхательную недостаточность, а также гнойно-септические осложнения с развитием восходящей уроинфекции, бактериального эндокардита и даже картины пиемии с развитием септических метастазов. Среди септических осложнений часто встречаются абсцедирующий пиелонефрит и гнойный менингит.

Выводы:

1. У пострадавших с ТЧМТ при наступлении смерти в течение суток непосредственной ее причиной являются отек мозга и его набухание вследствие ушибов, либо нарастающих подоболочечных гематом, сопровождающиеся дислокацией мозга и возникновением смертельных вторичных кровоизлияний в стволовую часть мозга. В этот срок после ТЧМТ почти всегда развивается отек легких с трансформацией его в легочный дистресс-синдром.

2. В течение недели после ТЧМТ в танатогенезе основное место занимают легочные осложнения. Реже встречаются мозговые инфекционные осложнения, ДВС-синдром и дислокационные синдромы.

3. При переживании ТЧМТ от недели до месяца причинами смерти чаще всего становятся гнойно-септические осложнения в виде абсцедирующей пневмонии, восходящей уроинфекции и гнойного менингита.

4. Более поздними осложнениями ТЧМТ являются посттравматическая кахексия, нарушение вегетативной нервной системы за счет возникновения оболочечных спаек и кист.

Литература

1. Артарян А.А., Иова А.С., Гормашов Ю.А., Банин А.В. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /Под. ред. Коновалова. - М.: Медицина, 2001. - Т.2 - С. 603-648.

2. Герасименко В.И. Эпидемиология черепно-мозговой травмы при дорожно-транспортных происшествиях //Материалы III-съезд нейрохирургов России. - Санкт - Петербург, 2002. - С. 16-18.

3. Богомолов Д.В. Возможности применения модальной логики при танатогенетическом анализе в судебной медицине и патологии // Пробл. экспертизы в мед. 2003. - № 3. – с. 40-42.

4. Исаев А.И., Иоффе Ю.С., Проскурина Т.С. Трудности в судебно-медицинской оценке некоторых форм черепно-мозговой травмы //Журн. Судебно-медицинская экспертиза. - М., 2002. - № 4. - С. 6-10.

5. Гусейнов Г.К. и др. Судебно-медицинская оценка танатогенеза при переживании черепно-мозговой травмы // Суд. – мед. Экспертиза. – 2010. -№ 4. - с. 8-11.

6. Долгова О.Б. Морфологические изменения легких у лиц, скончавшихся в лечебных учреждениях от закрытой черепно-мозговой травмы: Автореф. Дис. канд. мед. наук. - Ижевск, 2004.