Новые биомедицинские технологии профилактики осложнений бактериальной природы после трансплантации печени.

Габриэлян Н.И., Цирульникова О.М., Горская Е.М., Готье С.В.

ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва, Россия

Трансплантация трупной печени и трансплантация части печени от живого

родственного донора относится к высотехнологичным абдоминальным операциям. Это - сложный, но успешный вид лечения пациентов с конечной стадией врожденных и приобретенных заболеваний печени и острой печеночной недостаточности. Число таких операций растет, что связано не только с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, но и с применением новых схем терапии, прежде всего – иммуносупрессивной. Однако послеоперационные инфекционные осложнения (ПИО) снижают эффект этих высокотехнологичных операций и уменьшают сроки выживаемости пациентов. Наиболее частыми ПИО являются осложнения бактериальной природы. Этиология основного профиля возбудителей бактериальных инфекций связана с аутомикрофлорой пациентов (зева, кишечника), реже – с микрофлорой внешней среды. Многие авторы отмечают интраабдоминальные инфекции – перитонит, внутрипеченочные и внепеченочные абсцессы, гематомы с последующим инфицированием, холангиты, инфекции кровотока, мест хирургических вмешательств, пневмонии. При этом к внутрибольничным инфекциям относят пневмонии, катетер-ассоциированные инфекции, раневые инфекции, инфекции мочевых путей. В монографии «Инфекции в трансплантологии» под ред. академика РАМН Готье С. В. (2010 г.) среди доминирующих возбудителей ПИО после трансплантации печени таких, как бактериемии, пневмонии, перитонит, инфекции мочевых путей, указываются различные виды энтеробактерий. В работе испанских исследователей (Garcia S. et al., 1998) проанализированы данные от 133 пациентов от 6 мес. до 22 лет после трансплантаций печени. ИО имелись у 78 из 96 пациентов, подвергшихся трансплантации. 72,8% осложнений были бактериальной природы, 17,2% - грибковой и 7,8% - смешанной. 39% ИО возникли в первую неделю после операции и 27% - во вторую. Наиболее частыми местами локализации инфекций явились брюшная полость (48,3%) и кровь (26,1%). Грамположительные аэробные бактерии преобладали (63%) над грамотрицательными (54%) и грибами. При инфекциях кровотока помимо энтеробактерий выделяют золотистые стафилококки и энтерококки. Из мест хирургических вмешательств изолируют различные микроорганизмы, включая анаэробные. Источником наиболее опасных метициллинрезистентных S.aureus (MRSA+) нередко служит носоглотка, при этом частота развития ПИО у пациентов-носителей MRSA+ увеличена.

Факторы риска ПИО показаны в табл.1.

Таблица 1

Основные факторы риска развития инфекционных осложнений после трансплантации печени

Факторы риска	Авторы
Затек желчи, сужение желчного протока, тромбоз воротной вены, гастростаз, плевральный выпот, тонкокишечная непроходимость	Шумаков В.И.//Трансплантология.М. 2006 Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008 Kim Y.J., Kim S.I., Wie S.H.. et al., 2008
Длительность парентерального питания, длительность операции, отторжение трансплантата	Losada L. et al.//Enferm Infecc Microbiol Clin.- 2002. – V.20. – N 9. – P.419.
Большой объем переливаемой крови, низкий вес тела, срок хранения трансплантата	Garcia S., Roque J., Ruza F. et al.,1998
Назальное носительство MRSA	Desai D., Desai N., Nightingale P. et al., 2003
Длительно стоящие сосудистые или мочевые катетеры, пролонгированная интубация, ретрансплантация	Инфекции в трансплантологии. Под ред. С.В.Готье. М. 2010.

К одному из приемов профилактики послеоперационных инфекций осложнений относится селективная деконтаминация кишечника. Метод селективной деконтаминации основан на эффекте избирательного подавления невсасывающимися антибиотиками аэробной условно-патогенной микрофлоры при сохранении анаэробной. Однако данные об успешности селективной деконтаминации противоречивы. В одних случаях сообщается о снижении частоты нозокомиальных инфекций (Cerra P.B. et al., 1992); в других – приведены отрицательные результаты (Condon R.E., 1990; Rayes N. et al., 2002). Так, показано, что селективная деконтаминация, проводимая в течение длительного времени, может приводить к селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий, угнетению полезных представителей резидентной микрофлоры, развитию диарей вследствие нарушения микроэкологии кишечника.

Прошел период абсолютизирования эффективности и безопасности АБ, антибиотикорезистентность микробов приобретает эпидемический характер. В связи с этим активизированы поиски альтернативных путей воздействия на патогенную и условно-патогенную микрофлору. Это привело к созданию нового направления по конструированию бак.препаратов из живых микробов (пробиотиков), а затем - пре- и синбиотиков. Комитетом экспертов ВОЗ предложено определение пробиотиков как «живых микроорганизмов, которые оказывают полезные эффекты на здоровье хозяина, когда вводятся в достаточном количестве». Пребиотики – ингредиенты, стимулирующие рост и метаболическую активность непатогенных представителей нормальной микрофоры. Синбиотики – комплексные препараты, включающие про- и пребиотики. Первоначально эти препараты применялись исключительно для лечения острых кишечных инфекций. Расширение области применения биопрепаратов показало значительную эффективность их использования в широкой клинической практике у пациентов на фоне дисбактериозов пищеварительного тракта, сопровождающих различные нозологические формы заболеваний. В последние два десятилетия они активно внедряются в клиническую медицину, в том числе – в абдоминальную хирургию и такую ее сложную область, как трансплантация органов. Нашими исследованиями показано, что у детей до трансплантации части печени в толстом кишечнике не только значительно подавлена резидентная микрофлора (бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки), но и имеет место возрастание на несколько порядков популяционного уровня условно-патогенных бактерий (Габриэлян Н.И., Цирульникова О.М. и др., 2009). Известно, что развитию ПИО способствует транслокация микробов из кишечника во время операций. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того, что пробиотики, пре- и синбиотики не только могут способствовать восстановлению колонизационной резистентности, активизировать функцию макрофагов, увеличивать продукцию муцина, элиминировать микробы и их токсины, но и снижать проницаемость стенки кишечника. Таким образом, использование биопрепаратов дает возможность блокировать через различные механизмы транслокацию кишечной микрофлоры в системный кровоток. В доступной нам литературе представлены данные по применению биопрепаратов для профилактики после операций в абдоминальной хирургии, в том числе после трансплантации печени. В состав используемых препаратов входили живые микроорганизмы, неклеточные компоненты – метаболиты, пищевые волокна и их комбинации. Чаще всего использованы пробиотики - лактобациллы, бифидобактерии, стрептококки и пребиотики – пищевые волокна и олигофруктоза. На этом фоне отмечено снижение частоты развития ПИО - холангитов, пневмоний, бактериемий, раневых инфекций (Rayes N. et al., 2002; Габриэлян Н.И. и др. 2009).

По данным литературы суммированы итоги рандомизированных исследований по применению про, пре- и синбиотиков после операций высокого риска. Осуществлено 15 рандомизированных исследований по исследованию влияния про-, пре- и синбиотиков на ИО после трансплантации печени в разных странах. Положительные результаты по снижению частоты ПИО отмечены в 10 исследованиях, в 2-х имелась тенденция к уменьшению, в 2-х – эффект не получен и в одном – смертность оказалась выше в группе с синбиотиками.

Способы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений представлены в табл.2.

Таблица 2

Современные приемы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений

. Метод	Авторы
Селективная деконтаминация	Condon R.E., 1990 Rayes N., Seehofer D., Hansen S. et al., 2002 Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008
Использование комнат с ламинарными потоками воздуха	Passweg J., 1994
Сбалансированное парентеральное и энтеральное питание	Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008
Пробиотики, пребиотики, симбиотики	Шендеров Б.А., 2001. Rayes N., Seehofer D., Hansen S. et al., 2002

Таким образом, проведенный нами анализ послеоперационных осложнений у пациентов после трансплантации печени показал, что на протяжении последних 20 лет проблема инфекционных осложнений, вызванных возбудителями эндогенного и экзогенного происхождения, сохраняет свое ведущее значение в результатах проведенных операций. Традиционные приемы профилактики этих осложнений, основанные на применении АБ, селективной деконтаминации кишечника, усилению мероприятий по дезинфекции и стерилизации инструментария, предметов медицинского назначения и окружающей среды в должной мере не улучшают ситуацию в медицинских учреждениях, выполняющих высокотехнологичные операции, в частности трансплантацию жизненно важных органов. Это диктует настоятельную необходимость поиска новых приемов, способствующих повышению устойчивости данной категории пациентов к колонизации условно-патогенными микробами и соответственно развитию послеоперационной инфекции. Результаты, полученные при ведении отдельных трансплантологических пациентов, и опыт нашей клиники в целом позволяют рекомендовать более активное включение микроэкологических приемов в программы восстановительного цикла ведения больных после трансплантации печени. Эти программы могут включать как простые мероприятия - назначение кисломолочных продуктов в до- и послеоперационном периодах, так и назначение пациентам различных пищевых волокон в виде пребиотиков, разнообразных пробиотиков и симбиотиков, продуктов функционального питания, сочетая их со сложными эпидемиологическими приемами. Наиболее перспективными в этом плане могут быть различные варианты гнотобиологической изоляции больных, создание локальных потоков стерильного воздуха над постелью больного до и после операции, использование одноразового и (или) антимикробного белья и постельных принадлежностей, назначение пациентам в послеоперационный период стерильной воды и пищевых продуктов в виде энтерального питания. Собственный опыт дает основание полагать, что усилия специалистов для снижения ИО после трансплантологических операций, в том числе после трансплантации печени, будут перспективными и экономически обоснованными при использовании комплексного подхода в создании технологии ведения послеоперационного периода. При этом основным принципом реабилитационной технологии должно быть сочетание конкретных эпидемиологических программ содержания прооперированных пациентов и реальное использование специально разработанных протоколов, включающих применение препаратов пробиотиков, пребиотиков и симбиотиков для пациентов трансплантологического профиля.