ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ
ПРОГРАММИРОВАНННЫЙ ГЕМОСТАЗ И СЕЛЕКТИВНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО С ГИГАНТСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И РЕСПИРАТОРНЫМ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
ВЗРОСЛЫХ.
Тимен
Л.Я.
Городская
клиническая больница №20. Москва. Россия.
Тимен Леонид Яковлевич
105215, Москва, Сиреневый
бульвар, д.41,кв.3
Тел: 8(910) 4298755, 8(495)
9654250, 8(499) 4713362
E-mail: teemem@mail.ru
Неудовлетворительные
результаты лечения рецидивов язвенных гастро-дуоденальных кровотечений
побуждают к поиску эффективных инновацион-ных технологий для решения этой
проблемы [1;2]. В связи этим нами
выпол-нена программа исследований, посвященная разработке принципиально нового
направления в противорецидивном лечении массивных кровотечений, связанного с
метаболической реабилитацией пациентов при ЯГДК, осложненных тяжелой
кровопотерей и геморрагическим шоком (ТК и ГШ). На основании полученных результатов [1;3;4;5;6] мы пришли к заключению о том, что ТК
и ГШ сопровождаются повреждениями важнейших систем жизнеобеспечения
(структурного и физиологического метаболизма), обусловленными главным образом ишемией, гипоксией и
энергетическим истощением. У пациентов,
погибших в первые 4-6 часов от начала кровотечения, присутствовал апоптоз (рис.1), а при PAS- реакции отмечено практически полное отсутствие
запасов гликогена в печени и полиаминосахаридов в эпителии,
железистом аппарате, строме желудка и двенадцатиперстной кишки. У выживших
больных микроциркуляторные нарушения
сохранялись в течение 2-х недель (рис.2).
|
Рис.1.Апоптоз. Кариорексис. Гематоксилин-эозин, х 100 |
Рис.2. Геморрагический гастрит. Диапедезные кровоизлияния.
Форми-рование тромбов в сосудах. Интер-стициальный отек.Гематоксилин-эозин,
200 |
Изучение динамики структурного
метаболизма тканей экспериментальной язвы желудка путем индикации конечных
продуктов обмена пуриновых нуклеотидов в краях язвенных дефектов и
перифокальных зонах показало, что повышение гипоксантина, ксантина и мочевой
кислоты на этапах язвообразования было связано с превалированием катаболизма в
белковых структурах (рис.3 и 4).
|
Рис.3.Содержание гипоксантина (Hyp) и ксантина (Хan) в слизистой оболочке тела
желудка и краях язвы в разные сроки язвенного процесса |
Рис.4.Содержание мочевой кислоты в слизистой оболочке тела
желудка (А) и краях язвы (В) в разные сроки язвенного процесса |
Известно,
что ишемия и гипоксия сопровождаются уменьшением синтеза АТФ,
содержания макроэрга в клетках и
повышением в 10-20 раз уровня
гипоксантина; при реперфузии тканей и клеток в процессе лечения ТК и ГШ
происходит трансформация: гипоксантин
ксантин мочевая
кис-лота и запуск оксидативного стресса [7]. Несмотря на восстановление ОЦК и благоприятной клинической картины,
внезапно может наступить резкое ухудшение и возврат пациента в исходное
критическое состояние с рецидивами кровотечений (РК) и другими осложнениями
[8]. При этом неизбежный запуск
катаболического каскада сопровождается синдромами системного воспали-тельного (SIRS) и гиперметаболического ответа организма на повреждение на фоне энергетической
катастрофы [6]. Вышеуказанные обстоятельства позво-лили нам предположить, что
РК у больных с высоким
операционно-анесте-зиологическим риском могут быть обусловлены тяжелыми
нарушениями метаболического статуса.
В связи с этим для профилактики РК
Л.Я.Тименым [1] был предложен
эндоскопический превентивный метаболический гемо-и гомеостаз (ЭПМГ) с
включением ингредиентов-источников энергообеспечения (5%-ный раствор глюкозы),
антиоксидантов, (5%-ный раствор аскорбиновой кислоты) и дыха-тельных хромогенов
(1%-ный раствор метиленового синего). При экспе-риментальной проверке
результатов лечебного воздействия указанных веществ в ЦНИИ гастроэнтерологии
[1;3] получен выраженный репаративный эффект с высоким качеством заживления язв
(рис.5). Известно, что аскорбиновая кислота участвует в восстановлении витамина Е, а также молекулярного кислорода
в дыхательной цепочке митохондрий с формированием двойного барьера
анти-оксидантной защиты и ресинтезе АТФ в процессе окислительного
фосфо-рилирования [9]. Наличие в биохимической структуре аскорбиновой кислоты
диенольной группы (-COH= =COH-) обеспечивает синтез коллагена I, III.
При изучении влияния аскорбиновой кислоты на свободнорадикальное окисление в
модели экспериментальных ран установлена важнейшая роль аскорбиновой кислоты в
стабилизации свободнорадикального статуса, обусловленная не только
антиоксидантными, но и прооксидантными компонентами биофизичес-кого
воздействия, благодаря которым осуществляются нейроэндокринные и иммунные
функции организма [5]. Заживление ран при местном лечении 5%-ными растворами
глюкозы и аскорбиновой кислоты (раздельное введение) начиналось уже на
5-6-е сутки и сопровождалось накоплением PAS- положи-тельного материала (рис.6); при этом степень зрелости
коллагеновых волокон соответствовала 10-14-м суткам течения экспериментальной
раны (рис.7).
|
|
|
|
|
Рис.5. Экспериментальная язва желудка. Начало рубцевания. Пласты
коллагеновых волокон. 5% р-ры глюкозы, аскорби-новой кислоты, 1% р-р
метиленового синего. 3-и сутки; ван Гизон, х 240 |
Рис.6. Депонирование полиаминосахаридов в эпителии и строме ра-ны. 6-е
сутки. PAS- реакция,х 250 |
Рис.7 Пласты колла-геновых волокон в экспериментальной ране. 6-е сутки; ван Гизон, х 250 |
Совместное (в одном шприце)поступление
указанных растворов приводило к подавлению антиоксидантной активности
аскорбиновой кислоты (рис.8).
Рис.8 Изменения
супероксиддисмутазной активности
Раневого экссудата при раздельном и
совместном введении
Глюкозы и аскорбиновой кислоты: А2-акивность
на 2-е сутки;
Аn-
активность на 2-3-4 сутки.
В клинической
практике при лечебной эндоскопии также наблюдалось продолжительное
депонирование стандартных 5% растворов глюкозы, а также радиоактивных 5%-ных
растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты, примененных с целью определения
длительности активной концентрации этих
веществ (рис.9 и 10).
|
Рис.9. Язва желудка. Фаза рубцевания. Зрелая грануляционная
ткань с множественными глыбками полиаминасахаридов. 4-е сутки. PAS-реакция, х 240 |
Рис.10. Пролонгированная локальная и регионарная
радиоактивность 5% р-ра аскорбиновой кислоты. 1-2-е сутки |
Следует отметить,что
меченые препараты глюкозы и аскорбиновой кислоты вводились в язвенные дефекты
тела желудка, а их контуры насыщения были обнаружены на значительном расстоянии
от места инъекции, в том числе и в тканях двенадцатиперстной кишки. Мы
предположили, что эти депо являются биологическими резервуарами
накопления веществ, необходимыми для восста-новления гомеостатической среды с
потреблением on demand, согласно закону Claude Bernard о постоянстве внутренней среды [10]. В связи
с указанным обстоятельством при выполнении ЭПМГ принято решение о формировании
перифокального инфильтрационного депо из растворов глюкозы и аскор-биновой
кислоты (рис.11).
Рис.11. Гигантская язва желудка. Эндоскопический превентивный
гемостаз.
Формирование инфильтрационного депо из лечебных растворов
В результате были сформулированы концепция и алгоритм Эндоско-пического Программированного
Гемостаза (ЭПГ). Выполнение программы гемостаза предусматривает одновременное
решение триединой задачи: экстренной остановки кровотечений (экстренный
гемостаз), профилактики РК (превентивный метаболический гемостаз) и местного
лечения язвенной болезни, т.е. вторичной профилактики РК. В связи с необходимостью продолжения
противошоковой терапии, коррекции гипоксии, обеспечения адекватного гемостаза
первичный ЭГ проводится под эндотрахеальным наркозом. Гемостатический эффект
достигается формированием глубокого «инъекционно-инфильтрационного жгута» из
«мягких склерозантов» (10-20-40%-ные растворы глюкозы). При выраженной
кровоточивости тканей целесообразно добавление 5%-ного раствора аминокапроновой
кислоты. Тест эффективности жгута- прекращение кровотечения и образование
«инфильтрационной подушки» [1]. После отхождения фиксированных сгустков крови в
результате эксфузии растворов через язвенный кратер необходимо разрушить не
только обнаруженный источник кровотечения, но и язвенный субстрат, используя
40%-ный раствор глюкозы либо 0,5-1,0%-ные растворы этоксисклерола, т.к.
язвенная болезнь относится к категории заболеваний, оставляющих о себе
«память»- the memory of disease. Затем осуществляется ЭПМГ с раздельным
введением 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 5%-ного раствора глюкозы с 5%-ным раствором витамина
В1-участника синтеза лимонной кислоты, основного компонента цикла Кребса. С
целью купирования болевого синдрома, коррекции моторно-эвакуаторных и
метаболических нару-шений, детоксикации после первого сеанса ЭПГ выполняется
постановка капиллярного назоеюнального лечебного зонда (собственный метод) с
форми-рованием его петель в фундальном и антропилорическом отделах желудка,
т.е. в зонах локализации пейсмейкеров, для реализации нейрорефлекторного и
нутритивного механизмов лечебного воздействия зонда [1]. Экстренный повторный
ЭПМГ назначается до 2-3 раз в первые сутки в связи с тем, что в указанный
период времени наступает формирование полноценного тромба [5]. В течение
вторых-шестых суток (условное время РК) ежедневно выполняются динамическая ЭГДС и продолженный ЭПМГ с
выбором дозы ингредиентов в зависимости от показателей метаболического статуса
и состояния субстрата. У пациентов с сахарным диабетом целесообразно
использование 1%-ного раствора метиленового синего. При гигантских, а также медленно рубцую-щихся
язвах и стойком болевом синдроме ЭПМГ
продолжается уже в качестве лечебной эндоскопии (ЛЭ). Оценка гомеостаза
производится на основании параметров газового состава крови и концепции R.G.Fiddian-Green [1].
По нашим наблюдениям
в случаях полного выполнения программы ЭПГ из неоперированных больных с высоким операционным риском только у
5,5% пациентов отмечены РК. Летальные исходы при консервативном лечении
массивных кровотечений на фоне ЭПМГ и ЛЭ, а также после экстренных операций и
консервативной терапии (без ЭПМГ и ЛЭ) отмечены в 22,2%. 47,4% и 30,2%
наблюдений соответственно [1;4;11]. Положительный опыт использо-вания ЭПГ при
ТК и ГШ позволил успешно применить данный метод у лиц с пищеводно-
желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии и высоким
операционно-анестезиологическим риском [12].
Противорецидивное лечение кровотечений любой этиологии с
метабо-лической коррекцией патогенетически оправдано в связи с возможным
разви-тием осложнений, обусловленных гипоксией, гиповолемией, гипопротеинемией,
постгеморрагической анемией и в результате- нарушениями метаболического статуса
пациентов. К таким осложнениям относят и респираторный дистресс-синдром
взрослых (РДСВ), при котором нарушениям диффузии газов пред-шествуют
метаболические повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны.
Лечение РДСВ не приносит
удовлетворения клиницистам в связи с высо-кой летальностью. Фатальные исходы
при РДСВ превышают 70% [13;14]. Развитие РДСВ происходит в результате бронхопульмональной реакции в ответ
на прямое либо опосредованное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны.
Циркуляторная гипоксия и прогрессирующий отек легких являются ведущими
процессами в патогенезе синдрома, определяющими степень тяжести и исходы
течения больных. Основные направления в реабилитации пациентов с РДСВ: ликвидация гипоксии и отека легких. С
1987г. для лечения РДСВ мы используем собственный метод сочетанной
санационной бронхо-скопии и селективной ИВЛ через бронхоскоп (СБ ИВЛ),
позволяющий улуч-шить проходимость бронхиальной системы, уменьшить
интерстициальный отек легких, увеличить остаточную емкость легких и легочный
кровоток, а также значительно повысить оксигенацию крови путем создания
пускового меха-низма для диффузии кислорода под давлением в артериальное русло
через неповрежденные участки альвеолярно-капиллярной мембраны [13].
Наблюдение: б-ой Т.,54 лет,
поступил с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС
94 в 1 мин., Hb 108 г/л, Ht 0,32. В анамнезе –язвенная болезнь. При экстренной
ЭГДС в субкардиальном отделе желудка обнаружена гигантская глубокая язва до
3,5см в диаметре (F2b), с мелкими множественными тромбами и гематином в
центре кратера. В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки- значительное
количество крови вишневого и темного цвета со сгустками. Слизистая пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки бледносерого цвета. Начата подготовка к
экстренной операции. Спустя 4 часа в связи с снижением Hb -76г/л, Ht -0,29;
АД 70/60 мм рт.ст.; ЧСС 120 в 1мин. и поступлением по контрольному желудочному
зонду до 1,5 л алой крови произведена
экстренная операция с прошиванием кровоточащей гигантской язвы
кардиально-субкардиального отдела желудка диаметром 5,0см и глубиной-1,5см.
Через 4 суток вскрыт и дренирован передний поддиафрагмальный абсцесс, слева, а
спустя сутки появились признаки РК- рвота алой кровью, АД 90/60мм рт.ст., ЧСС
130 в 1 мин., Hb 72 г/л, Ht 0,24; газы крови: pH 7,1, PaO2 55мм рт.ст., АBE-8,0. Резкая
болезненность, вздутие живота и
отсутствие перистальтики. Констатирован геморрагический шок 2ст. В связи с
высокой степенью операционно-анесте-зиологического риска принято решение о
необходимости ЭГ. При ЭГДС, произведенной под в/в наркозом, в просвете пищевода
и желудка обнаружено значительное количество алой крови с продолжающимся
кровотечением (F1b) из проксимального края прошитой язвы. Выполнен ЭПГ.
После подслизисто-мышечной инфильтрации участка язвенного дефекта с источником
кровоте-чения (глюкоза 30-40%-ные растворы -100,0; аминокапроновая кислота
5%-ный раствор 100,0), а также криовоздействия хлористым этилом достигнут
временный гемостаз и обнаружен источник кровотечения- арозированный сосуд в
проксимальном крае прошитой язвы. Под основание сосуда введен этоксисклерол
0,5%-ный раствор-4,0. Перифокально сформировано депо из 5%-ных растворов
глюкозы и аскорбиновой кислоты (100,0 и
70,0). Произведена постановка капиллярного назоеюнального лечебного зонда.
Через 2часа в связи 
с
продолжающимся снижением РаО2 (55мм рт.ст . 48мм рт.ст.) и Hb 69
г/л на фоне инфузионно-трансфузионной
терапии заподозрен РК, и затем на фоне ИВЛ
выполнена повторная ЭГДС. Источник кровотечения визуально не определялся из-за большого количества жидкой крови
со сгустками алого, темновишневого и черного цвета. Введение желудочного зонда
для промывания и опорожнения желудка оказалось невозможным из-за выражен-ной
деформации эзофаго-кардиального перехода, обусловленной предшест-вующей
операцией. В связи с тем, что
наибольшее скопление крови было обна-ружено в области ранее прошитой
язвы кардии-субкардии, решено произвести ЭГ с глубокой подслизисто-мышечной
инфильтрацией всего периметра язвы и зоны кардии с целью блокады магистральных ветвей а.gastrica sin. Для
гемос-таза использованы:30-40%-ные растворы глюкозы -300,0 и 5%-ный раствор
аминокапроновой кислоты-100,0. На фоне гемостаза и частичной эвакуации
крови обнаружена прежняя зона
кровотечения в проксимальном крае
проши-той язвы, закрытая фиксированным сгустком крови. После
криовоздействия хлористым этилом и «очистки» поверхности язвы признаков
продолжающегося кровотечения не отмечено; область источника кровотечения была
представлена участком некроза 1,0 х 1,5см с перифокальными геморрагиями.
Повторно установлен капиллярный лечебный зонд, и пациент переведен в отделение
реанимации. Через 3-е суток больной был оперирован по поводу перитонита,
обусловленного перфорацией двух язв в области гастротомического шва. После
прошивания язв и дренирования брюшной полости продолжено лечение в
реанимационном отделении. Через 2-е суток
на фоне нестабильного состояния пациента, гипоксемии и
декомпенсированного метаболического ацидоза (pH 7,0, PaO2 52 мм рт.ст., АBE-10,0.)
диагностирован РДСВ 3ст. с типичной рентгенологической картиной (рис.1).В
послеоперационном периоде ежедневно в течение 7 дней лечение РДСВ проводилось с
использованием метода СБ ИВЛ (первые три дня-до двух раз в сутки) с положительной клинико-рентгено-логической
динамикой на 5-е сутки (рис.2) и постепенным восстановлением параметров
газового состава крови: pH 7,36, PaO2
80 мм рт.ст., SO2 88%, АBE-3.
Параллельно выполнялась ЛЭ с местной метаболической коррекцией 5% -ными
растворами глюкозы, витамина В1 и аскорбиновой кислоты 2 раза в неделю на
протяжении 14 дней. Контрольная (перед выпиской) ЭГДС: язвенный дефект в
кардиально-субкардиальном отделе до 5,0см с приподнятым белесоватым дном и
перифокальной инфильтрацией; рН-хромоскопия- гипохлоргидрия. Биопсия:
морфология хронической язвы. Рентгено-функциональное исследование- деформация
желудка с ускоренной моторно-эвакуаторной функцией. Рентгенография органов
грудной клетки: отсутствие очаговых и инфильтративных изменений (рис.3).
|
Рис.12. Легкие. РДСВ. Диффузный отек легких |
Рис.13. Легкие. РДСВ. Фаза разрешения. 5-е сутки |
Рис.14. Легкие. Состояние после разрешения РДСВ. 21-е сутки. |
Через 32 дня после госпитализации пациент
выписан с рекомендацией амбулаторного наблюдения у терапевта и хирурга,
проведения динамической ЭГДС до 3-4 раз в год
и приема аскорбиновой кислоты 2,5г в сутки. На протяжении 5 лет
амбулаторного контроля жалоб не предъявлял. Превен-тивная противоязвенная
терапия, помимо приема аскорбиновой кислоты, не проводилась. При последней ЭГДС
(спустя 5 лет) отмечены незначительные рубцовые изменения зоны
эзофагокардиального перехода; рН-хромоскопия: гиперацидный вариант секреции.
Таким образом, назначение
антиоксидантов, репарантов и источников энергообеспечения представляется
патогенетически оправданным в комплексном лечении язвенной болезни. Определение
пристеночного рН производилось собственным методом рН-хромоскопии с
красками-индикаторами метаниловым желтыми и бромтимоловым синим, позволяющими
определять уровень желудочной секреции в 4-х диапазонах: гипер-нормо-гипо-и
ахлоргидрия [1]. Мы считаем пристеночный рН не только индикатором уровня
желудочной секреции, но и одним из маркеров жизнеобеспечения, т.к. по его
показателям косвенно можно судить о качестве регионарного кровотока и глубине геморрагического
шока на основании торможения желудочной секреции. Кроме того, значения рН
являются вероятным прогностическим фактором при оценке характера язвенного
дефекта в связи с высокой степенью онкологической трансформации на фоне гипо- и
ахлоргидрии [1].
В представленном наблюдении показана
возможность реабилитации «кри-тического» больного с осложненным течением
язвенной болезни- ГШ и развитием РДСВ. При этом приоритетными направлениями
лечения явились защита и восстановление метаболического статуса больного.
Успешное применение представленных эндоскопических методик свидетельствует об
их соответствии патогенезу возникших осложнений и, таким образом,
целесооб-разности использования в клинико-эндоскопической практике у пациентов
с высоким операционно-анестезиологическим риском.
В заключение мы хотели обратить внимание клиницистов на то, что ЭПГ и СБ ИВЛ у пациентов с ЖКК и РДСВ- это не механическое стереотипное вмешательство, а творческий лечебный процесс, выполняемый не только с целью гемостаза и обеспечения дренажной функции бронхиального дерева, но и для восстановления адекватного жизнеобеспечения поврежденного органа и ,значит, всего организма.
Литература
1.Тимен Л.Я., Трубицына И.Е., Чикунова Б.З.,
и др., Геморрагический шок. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных
гастродуоденальных кровотечениях. Medical consultaton/- 2003.-№2.-С.3-19
2. Wong G.L., Wong V.W., Chan Y. et al.
High incidence of mortality and recurrent bleeding in patients with
Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers.Gastroenterology.
2009 Aug;137(2):525-31. Epub 2009 May 13.
3.Тимен Л.Я., Трубицына И.Е., Чикунова Б.З., и др.
Эндоскопический превентивный метаболический гемо- и гомеостаз в лечении
язвенных гаст-родуоденальных кровотечений, осложненных тяжелой кровопотерей и
гемор-рагическим шоком. Эксперим. и клин гастроэнтерол. - 2004.-№3. - С. 50-53
4.Васильева А. А.
Клинико-экспериментальное обоснование программиро-ванного
эндоскопического лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Дис. … канд. мед. наук.- 2004. Москва.
5. Варданян Э.С. Профилактика рецидивов язвенных
гастродуоденальных кровотечений. Дис. … канд. мед. наук.- 2008. Москва
6.Тимен Л.Я., Трубицына И.Е., Чикунова Б.З. и др. Эндоскопический комбинированный гемостаз.
Патогенетические механизмы лечебного воздействия при гастродуоденальных язвах,
осложненных тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком. Экспер. и клин гастроэнтерол. -2010.- №2.- С.
40-42
7. Толстых П.И. Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др.
Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв.
Издательский дом»ЭКО».Москва.-2002.- С.14-16.
8.Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь.
Анестезиология и реаниматология.-
2000.-№6.-С. 67-73.
9. Murrey R., Granner D. et al. // HARPERS
BIOCHEMISTRY.-2004.- Vol. I.- P. 111-224
10. Bernard C.I. Balliere
Lecons de Physilogie Experimentale. –Paris.- 1859
11. Timen L.Ya. Endoscopic
programmed hemostasis : fundamental features
of
performance in ulcerative
gastro-duodenal bleedings in patiens with
a high operational and
anesthetic risk. Abstracts of XII international Euroasian Congress of surgery
and gastroenterology. Baku.-13-16 October.-2011.- P 87-88.
12. Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении
и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у
больных портальной гипертензией. Дис. … док. мед. наук. 2011. Москва
13. Тимен Л.Я., Остапченко Д.А., Буров Н.Е. и др.
Сочетанное применение санационной бронхоскопии и селективной ИВЛ при лечении
респираторного дистресс-синдрома. Реаниматология на рубеже ХХI века. Мат. Межд. Симпозиума 2-4 декабря 1996г.-стр.
333-334
14. Lewis
JF, Brackenbury A. Role of exogenous surfactant in acute lung injury. Crit Care
Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S324-8. (Medline)