Сторожук М. С.

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Україна

Репродуктивні наслідки міомектомії, проведеної за стандартними підходами.

Міома матки відноситься до доброякісної пухлини статевих органів жінки, що найбільш часто зустрічається [1, 2]. В сучасних умовах жінки часто реалізують репродуктивну функцію після 30 років, тому питання відновлення фертильності та профілактики рецидивування міоми матки є актуальними [2, 5]. Основним методом терапії цього новоутворення залишається хірургічний. Міомектомія – альтернатива гістеректомії, що дозволяє зберегти репродуктивну функцію жінки [8, 9]. Обмежуючим фактором застосування органозберігаючих операцій залишається можливість рецидиву міоми і формування масивного злукового процесу малого тазу [2, 3, 5].

Одним з найбільш дискутабельних по відношенню до міомектомії є питання вибору хірургічного доступу. В залежності від клінічної та хірургічної ситуації (бажання жінки зберегти репродуктивний потенціал, анестезіологічний ризик, косметичний ефект, розташування, величина та кількість міоматозних вузлів) міомектомія виконується трансабдомінальним, трансвагінальним, трансцервікальним, лапароскопічним або змішаним доступом. Але не визначено чітких критеріїв вибору доступу [6, 7, 10, 11].

Дані частоти настання вагітності та народження дітей після міомектомії суперечливі та коливаються в дуже високих межах. За данними різних авторів, відновлення генеративної функції після міомектомії спостерігається в дуже широкому діапазоні – від 5% до 69 % випадків [1, 2, 5].

Мета. Щоб покращити результати оперативного органозберігаючого лікування жінок репродуктивного віку, хворих на міому матки, шляхом збереження та покращення основних репродуктивних можливостей у віддаленому післяопераційному періоді нами була проведена оцінка репродуктивних наслідків жінок репродуктивного віку, що оперуються в Україні за загальноприйнятими підходами.

Матеріали та методи. З цією метою було вивчено 183 випадків міомектомії в жінок репродуктивного віку в містах Вінниця, Житомир, Київ та Донецьк з 2006 по 2010 роки.

Прооперовані жінки були умовно розподілені на 3 групи: групу А склали 88 пацієнток (48,09%), яким міомектомія була виконана в плановому порядку лапаротомним доступом (ЛТМЕ), групу В - 64 пацієнтки (34,97%), яким ця операція проведена лапароскопічним доступом (ЛСМЕ) та в групу С зарахована 31 жінка (16,94%), якій міомектомія здійснена як другорядна операція поряд з основним етапом ургентного хірургічного втручання тим чи іншим доступом (УЛТ/УЛС).

Аналіз та узагальнення. Пацієнтки були у віці від 18 до 45 років. Аналіз даних показав, що переважна кількість лапаротомної міомектомії виконувалась жінкам віком 36-40 років – 34,09 %, , в 26,14 % пацієнтки були у віці від 31 до 35 років та в 21,57% - 41-45 років. Найбільший відсоток оперативних втручань різними доступами припав на групу жінок віком 31-35 років та склав 35,52% випадків від загальної кількості оперативних втручань (n=183). Найменший відсоток міомектомій визначився в віці 18-25 років – 5,46%. Далі в порядку збільшення знаходилась вікова група жінок 41-45 років(13,1%), 26-30 років (21,3%) та 24,6% в групі 36-40 років .

Основними показами до проведення міомектомії були ПОМЦ, непліддя та бажання жінки зберегти матку. В відсотковому відношенні в групі А (ЛТМЕ) самим розповсюдженим показом була мено - та метрорагія, що склала 42% від всіх показів в цій групі, в групі В (ЛСМЕ) - 28,1% випадків. Питома вага мено- та метрорагії в усіх групах склала 30%.

В групі В бажання жінки зберегти матку було показом до операції в 32,9%, в групі А (ЛТМЕ) - в 14,8% жінок групи, в загальній когорті - 18,6% випадків.

Питома вага непліддя як основного показу до міомектомії склала 21,8% (майже кожна 5-та жінка загальної групи). В групах А та В за цим показом було прооперовано відповідно 30,7% та 20,3% жінок репродуктивного віку.

В групі С (УЛТ/УЛС) міома була знахідкою під час ургентних операцій в 100% випадків.

Питома вага жінок із інтрамурально-субмукозним/субмукозним розташуванням домінантного вузла міоми серед усіх жінок ретроспективної групи склала 41,5%, інтрамурально-субсерозне/субсерозне розташування домінантного вузла зафіксоване в 58,5% випадків. При груповому розподілі визначено, що у пацієнток групи А (ЛТМЕ) в 64,8% випадків розташування вузла міоми було інтрамурально-субмукозним/субмукозним, натомість у пацієнток групи В та С це розташування зафіксоване тільки в 20,3% та в 19,4% випадків. У прооперованих жінок групи А (ЛТМЕ) інтрамурально-субcерозна/субсерозна локалізація була діагностована лише у 35,2% випадків проти 79,7% та 81,6% у групах В (ЛСМЕ) і С (УЛС/УЛТ) відповідно.

За заключеннями УЗД встановлено, що міома матки, розмір якої становив менше 4 см в діаметрі, склала 45,35 % випадків, діаметром від 4 до 7 см - 38,25%, більше 7 см - 16,4% випадків в загальній когорті жінок. При груповому розподілі „малі” вузли (до 4 см в діаметрі) у жінок групи А (ЛТМЕ) склали 15,9% випадків на відміну від вузлів середнього діаметру (4-7 см) - 57,9% жінок - та великого діаметру (більше 7 см) - 26,2% випадків. В групі В вузли до 4 см в діаметрі склали 75%, а частка вузлів середнього та великого діаметру склала 15,6% та 9,4% відповідно. В разі ургентних операцій були оперативною знахідкою вузли малого діаметру (до 4 см) - 67,7%, вузли середнього діаметру - 29,0%, лише 3,3% випадків були пов’язані з видаленням вузла великого діаметру.

З протоколів оперативних втручань встановлено, що утеротомія поперечним розрізом склала 56,3% випадків проти 43,7% повздовжнього розрізу. При чому в 92% випадків вона проводилась на більш виступаючому полюсі вузла.

За оцінкою результатів репродуктивних наслідків у жінок, що перенесли міомектомію за стандартними підходами, встановлено: питома вага вагітностей, що настали, в загальній когорті становить 14,2%, з них 13,1% маткових та 1,1% ектопічних. В групі А бажана вагітність настала у 12,5% випадків з маткою локалізацією в 90,9% випадків та позаматковою - в 9,1% випадків. В жінок групи В (ЛСМЕ) виявлено 17,2% випадків настання вагітності (100% маткових), у жінок групи С (УЛС/УЛТ) - 12,9%, з них 75% маткової та 25% позаматкової локалізації.

Для більшої наочності структура репродуктивних втрат, патології розташування та прикріплення плаценти наведені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Репродуктивні наслідки у жінок, яким міомектомія проведена за стандартними підходами (ретроспективне дослідження), n=183

	Група А ЛТМЕ (n=88) n/%	Група B ЛСМЕ (n=64) n/%	Група C УЛТ/УЛС (n=31) n/%
Кількість вагітностей З них: -маткових: -ектопічних	11 (12,5) 10 (11,4) 1 (1,1)	11 (17,2) 11 (17,2) 0	4 (12,9) 3 (9,7) 1 (3,2)
Патологія розташування та прикріплення плаценти	3 (3,4)	1 (1,6)	0
Репродуктивні втрати: завмерлі вагітності самовільні викидні передчасні пологи	0 2 (2,3) 2 (2,3)	1 (1,6) 1 (1,6) 1 (1,6)	0 0 1 (3,2)
Кількість терм. пологів: З них: Per vias naturalis Оперативне родорозродження	6 (6,8) 4 (4,5) 2 (2,3)	8 (12,5) 2 (3,1) 6 (9,4)	2(6,4) 0 2 (6,4)

Питома вага термінових пологів серед жінок, які завагітніли, становила 61,5%. З них per vias naturalis – в 23,1% та кесарський розтин – в 38,4% випадків. При груповому розподілі виявлено, що 66,7% термінових пологів в групі А закінчились per vias naturalis і тільки в 33,3% були покази для кесарського розтину. В групі В (ЛСМЕ) пологи per vias naturalis склали тільки 25%, а 75% припали на операцію кесарського розтину (основний - загроза розриву матки по рубцю). В групі С 100% термінових пологів закінчились операцією кесарського розтину.

Висновки:

-кожна третя жінка (35,52%), яка перенесла міомектомію за загальноприйнятими підходами, була віком від 31 до 35 років.

- на даний час можливості малоінвазивної міомектомії не реалізовані в повній мірі, про що свідчить високий відсоток лапаротомічної міомектомії у структурі оперативного лікування (59%) та те, що лапароскопічно видалялись вузли переважно розміром до 4 см (75%), а вузли більше 4 см в діаметрі – шляхом лапаротомії (84,1 %).

- способи вилущення міоматозних вузлів обираються хаотично та нічим не обґрунтовані. В 56,2% випадків міомектомію виконано через поперечну утеротомію на виступаючому полюсі вузла (92%);

- за оцінкою репродуктивних наслідків протягом 2,5 років після втручання завагітніло тільки 14,2% жінок, що перенесли міомектомію за стандартними підходами. Показник позитивних репродуктивних наслідків після проведеної міомектомії досить низький та вимагає поліпшення (8,8%).

Список використаних джерел:

1. Базанов П.А. Интраоперационная диагностика миомы матки / П.А. Базанов, Н.И. Волков, A.M. Стыгар // Проблемы репродукции.– 2002. –Том 8 – №2.– С. 43-45.

2. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дисс.на соискание науч. ст. доктора мед наук. спец. 14.00.01 ″Акушерство и гинекология″ / М.А.Ботвин. – М., 1999 – 70 с.

3. Вихляева Е.М. Лейомиомы матки / Е.М.Вихляева – М. – 2004.– С.396.

4. Демина Л.М. Отдаленные результаты лапароскопической консервативной миомэктомии / Л.М.Демина, О.В. Азиев, Н.В. Иванова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000.–N 4.– С.37-40.

5. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: автореф. дисс.на соискание науч. ст. д. мед наук. спец. 14.00.01 ″Акушерство и гинекология″ / В.И.Ланчинский. – М. – 2007.

6. Ліщук В. Д. Лапароскопічна міомектомія (огляд літератури) / В. Д. Ліщук О. Я. Назаренко // Одес. мед. журнал. — 2001. — № 2 (64). — С. 61-64.

7. Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных / А.Н.Плеханов: автореф. диссертации на соиск. учёной степени доктора мед.наук. − Волгоград, 2009. − 39с.

8. Тихомиров А. Л. Оптимизация лечения больных миомой матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. − № 5/6. − С. 105-112.

9. Тихомиров А. Л. Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки / А. Л. Тихомиров, А. А. Кочарян // Русский медицинский журнал.-2007. Т. 15,№3.-С. 157-159.

10. Dubuisson J.B. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J. B. Dubuisson, A. Fauconnier, V. Fourchotte // Hum. Reprod.-2001.-Vol. 16, N8.-P. 1726-1731.

11. Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy/ O. Istre // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2008.– Vol. 22, N 4. – P. 735-747.

12. Rovio P.H, Transvaginal myomectomy with screw traction by colpotomy. / P.H. Rovio , P.K. Heinonen // Arch Gynecol Obstet. –2004. –Vol 273. – №4. – P. 211-215.