ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МУКОЛИТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «ПУЛЬМОЗИМ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МУКОВИСЦИДОЗА

Рылова Н.В., Шагиахметова Д.С., Храмова Л.В., Хасанова М.М., Ложкина Д.В.

Казанский государственный медицинский университет

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ

Муковисцидоз (МВ) – системная наследственная экзокринопатия, вызываемая мутацией гена, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу с неуклонно прогрессирующим течением [1]. Следствием мутации является нарушение синтеза, структуры и функции белка трансмембранного регулятора муковисцидоза, в результате чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для ионов хлора при гиперабсорбции натрия и одновременном поступлении в клетку воды, что вызывает дегидратацию апикальной поверхности секреторного эпителия и увеличение вязкости слизи. В результате указанных изменений развивается мультисистемное заболевание, поражающее дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу, слюнные, потовые железы, репродуктивную систему. При этом патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности. Поражение бронхолегочной системы вследствие накопления вязкого инфицированного секрета, вызывающего обструкцию и выраженную воспалительную реакцию ведёт к повреждению дыхательных путей и неуклонному ухудшению функции легких и, в конечном итоге, к дыхательной недостаточности [2, 3, 4].

Патологические вязкоэластические свойства секрета слизистой оболочки бронхов у больных MB обусловлены главным образом наличием двух макромолекул - мукоидных гликопротеидов и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных нейтрофилов, которые скапливаются в дыхательных путях в ответ на хроническую бактериальную инфекцию и, в меньшей степени, бактерии (стафилококки и синегнойная палочка), заселяющие дыхательные пути. Высокая концентрация ДНК считается одним из основных факторов накопления патологически клейкого и вязкого инфицированного секрета бронхов [7]. Накопление чрезмерных количеств ДНК в дыхательных путях увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая дренаж бронхов и еще больше благоприятствуя развитию инфекции. Это ведет к дальнейшему выбросу нейтрофилов и образованию еще больших количеств ДНК.

Расщепление ДНК на более мелкие фрагменты должно способствовать более эффективному очищению дыхательных путей. ДНКаза человека - природный внеклеточный фермент, вырабатываемый поджелудочной железой и слюнными железами. Самые высокие концентрации его были найдены в пищеварительном тракте, где, прежде всего, происходит переваривание ДНК, присутствующей в пище. Попытки использования ДНКазы были начаты в 50 годах в виде бычьей ДНКазы. В исследованиях in vitro было показано, что она может существенно снижать вязкость гнойных секретов легких [5, 6]. Однако, из-за выраженных побочных реакций от ее применения отказались. В 1988 году фирмой «ГЕНЕНТЕК, ЛТД» США была клонирована и воспроизведена по рекомбинантной технологии точная копия природного человеческого фермента ДНКазы, который расщепляет внеклеточную ДНК - рекомбинантная человеческая (рч) ДНКаза, с 1992 года начато его производство в крупных масштабах для удовлетворения потребностей крупных клинических исследований и рынка. Этот препарат «дорназа-альфа» (ПУЛЬМОЗИМ®) фирма "Хоффманн-Ля Рош ЛТД", Швейцария, представляет собой очищенный раствор рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы, вырабатываемый поджелудочной железой и другими тканями. В исследованиях альфа-ДНКаза вызывала гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных и значительно снижала ее вязкоэластические свойства и улучшала мукоцилиарный клиренс. Было сделано предположение, что уменьшение вязкоэластическийх свойств мокроты, которое наблюдалось при использовании рчДНКазы in vitro, может принести пользу больным муковисцидозом, улучшая дренаж дыхательных путей и уменьшая частоту и тяжесть обострений хронического бронхолегочного процесса.

В 2000 году на базе пульмонологического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ начато применение пульмозима. Нами наблюдались 20 детей в возрасте от 7 до 16 лет со смешанной формой муковисцидоза. Все больные находились в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии. Лечение пульмозимом проводилось 10 детям в течение двух недель в виде ингаляций через небулайзер в дозе 2,5 мг в день. Другие 10 пациентов получали ацетилцистеин также в виде ингаляций через небулайзер в дозе 2-5 мл 20% раствора 3 раза в день и per os по 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель. Базисная терапия у всех больных была одинаковой: ферменты, желчегонные средства, гепатопротекторы, витамины.

На фоне лечения пульмозимом у всех больных отмечалось улучшение самочувствия, увеличение количества отделяемой мокроты, улучшение её реологических свойств. При объективной оценке у 80% больных отмечалось уменьшение количества хрипов, стало лучше проводиться дыхание над легкими, улучшились показатели функции внешнего дыхания и сатурации кислорода (результаты представлены в таблице №1). Побочных эффектов при назначении препарата «Пульмозим» не обнаружено.

На фоне лечения ацетилцистеином можно отметить, что у 60% больных отмечалось улучшение самочувствия, увеличение количества отделяемой мокроты, улучшение её реологических свойств. При объективной оценке у 40% больных отмечалось уменьшение количества хрипов. У 20% детей отмечено побочное действие препарата в виде кровохаркания.

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания и сатурации кислорода у пациентов на фоне лечения.

Исследуемые показатели	Лечение ацетилцистеином		Лечение пульмозимом
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Сатурация О2	92,3±1,2	95,2±2,7	89,8±2,3	97,5±1,4*
ФЖЕЛ, %Д	72,8±3,8	77,3±4,2	71,2±3,3	80,7±2,5*
ОФВ, %Д	63,2±8,3	80,4±7,1	61,6±5,3	86,3±3,5*
ПОС, %Д	65,7±5,2	74,5±2,7	67,4±3,3	78,2±1,7*
МОС, 50%Д	44,1±3,2	45,8±2,3	42,6±3,1	46,7±2,8*

Достоверность различий показателей после лечения пульмозимом по сравнению с лечением ацетилцистеином * - р>0,05. Представленные в таблице результаты позволяют отметить более значимую положительную динамику по всем исследуемым показателям у детей, получавших «Пульмозим» на фоне стандартной терапии.

Выводы. Применение пульмозима позволяет при однократном и менее длительном назначении (в сравнении с ацетилцистеином) добиться более выраженной клинической эффективности при отсутствии побочных реакций. Таким образом, включение данного препарата в комплексное лечение больных муковисцидозом является целесообразным и эффективным для достижения стабилизации бронхолегочного процесса.

Литература

1. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. М.; 1995.

2. Koch C, Hoiby NS. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet 1993; 341:1065-9.

3. Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю. и др. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы). Методические рекомендации. Москва, 2001.

4. Капранов Н.И. Успехи и проблемы в диагностике и лечении муковисцидоза в России (10-ти летие Российского Центра муковисцидоза). - Пульмонология. – 2001. - №3. – С. 9-16.

5. Капранов Н.И., Воронкова А.Ю. Шабалова Л.А. и др. Клиническое значение рекомбинантной человеческой ДНКазы («Пульмозим») в комплексной терапии больных муковисцидозом. – Росс. Педиатрический журнал. – 2001. - №4. – С.26-31.

6. Конференция по достижению консенсуса: практическое применение Пульмозима®. Pediatric pulmonology 17: 404-408 (1994).

7. Picot R, Das I, Reid L. Pus desoxyribonucleic acid and sputum viscosity. Thorax 1978; 33: 235-42.