"Наука и технологии: шаг в будущее" / 7.Клиническая медицина

д.м.н. А.А. Глухов, д.м.н. А.А. Зуйкова, д.м.н.Т.Н. Петрова, д.м.н. А.А. Андреев

Воронежская государственная медицинская академия, Россия

Оптимизация тактики хирургического лечения гнойно-некротических осложнений диабетической стопы

Актуальность. Сахарный диабет - одна из проблем современной медицины, сохраняющая ряд неясностей и вопросов в патогенезе, диагностике, течении, лечении и профилактике, как самого заболевания, так и его осложнений. Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Высокая распространенность гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей, составляющая 4-10% от всех больных СД, представляет непосредственную угрозу выполнения ампутации части стопы или нижней конечности, приводящей не только к существенному снижению качества жизни и инвалидизации, но и к увеличению смертности пациентов.

Вместе с тем, известно, что широкое проведение профилактических мероприятий и адекватное комплексное лечение пациентов с СДС позволяют предотвратить до 85% ампутаций. Это обуславливает необходимость поиска новых возможностей для снижения частоты ампутаций нижней конечности путем оптимизации тактики и дифференцированного подхода к выполнению хирургических вмешательств у данной категории больных. Все вышеизложенное определило цель исследования и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель. Обобщить опыт лечения пациентов с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом и определить пути оптимизации тактики хирургического ведения данной категории пациентов.

Методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 68 больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета (СД) в возрасте от 38 до 68 лет.

В комплекс обследования входили оценка состояния больного, общеклинические методы, качественное определение микрофлоры (аэробной и анаэробной) по общепринятым методикам.

Лечение инфицированных поражений стоп осуществляли дифференцированно с учетом формы поражения, глубины и распространенности инфекции, характера микрофлоры, наличия остеомиелита стопы, который предопределял выбор тактики хирургического ведения и необходимость системной антибактериальной терапии.

Проведен анализ ближайших результатов лечения. У каждого пациента оценивали эффективность хирургической обработки, сохранения опорной функции нижней конечности.

Результаты. Всем больным произведено вскрытие и хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием подошвенных, тыльных или боковых доступов на фоне комплексной антибактериальной, ангиопротективной и иммуностимулирующей терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, стабилизацию уровня сахара крови, снижение уровня эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Обязательным условием такого вмешательства было иссечение всех измененных тканей, особенно пораженных сухожилий и подошвенного апоневроза в максимально проксимальном направлении, с целью предупреждения распространения гнойно-воспалительных изменений. Вскрытие флегмоны с последующей расширенной хирургической обработкой способствовало выздоровлению 16 пациентов без дополнительного хирургического вмешательства. У 52 больных возникла необходимость выполнения этапной некректомии локальных очагов вторичного некроза. При этом хирургическая обработка была эффективной в 38 случаях с изолированным поражением II-IV пальцев. У них выполнена экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости, что позволило достичь заживления раны без расширения объема оперативного вмешательства. У 9 пациентов выполнена дистальная ампутация стопы по методу Шарпа. У 5 больных (преимущественное поражение I или V пальцев на фоне ишемической формы СДС) хирургическая обработка флегмоны была неэффективной, у них наблюдали распространение гнойно-воспалительного поражения по тканям стопы и голени, по поводу чего была произведена высокая ампутация нижней конечности.

С учетом полученных результатов исследований, наиболее благоприятный результат хирургического лечения СДС отмечен у больных с нейропатически-инфицированной формой СДС, поскольку у них сохранены регионарный кровоток и адекватная трофика мягких тканей стопы. Несколько худший результат наблюдали у больных со смешанной формой СДС, что обусловлено ухудшением обменных процессов в тканях стопы на фоне ангиопатии.

Таким образом, экзартикуляция с резекцией головки плюсневой кости способствует профилактике распространения гнойно-некротического процесса, снижению риска высокой ампутации и сохранению опорной функции нижней конечности. Однако ее осуществление показано, прежде всего, больным с достаточным кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции, а также со смешанной формой СДС на фоне микроангиопатии, ограниченной гангреной ІІ-ІІІ пальцев или дистальной части стопы.

Анализ полученных результатов дифференцированного подхода к хирургической тактики лечения СДС обеспечил уменьшение частоты выполнения высокой ампутации нижней конечности с 20 до 10%, длительности стационарного лечения больных на 8,6 дней, что дает весомый социальный и экономический эффект.

Литература

1. Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике // Российский медицинский журнал. 2005. - Том 13 - №6. - С. 367-371.

2. Воробихина Н.В., Зеленина Т.А., Петрова Т.М., Белеванцева Н.Р. Результаты микробиологического исследования у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. 2008. - С. 46.