Медицина/7. Клиническая медицина.

Лопатин З.В., Зарипова З.А.

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Функция почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

На сегодняшний день сердечно-сосудистая патология стоит на первом месте среди причин заболеваемости и смертности у взрослого населения. При этом в литературе описаны ассоциированные заболевания, которые отягощают течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ухудшают прогнозы; из них чаще всего встречается нарушение функции почек. По данным многочисленных зарубежных и отечественных исследований даже незначительное снижение функции почек сопряжено с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти. Особенностью обеих групп заболеваний является позднее проявление клинического симптомокомплекса, когда патология приобретает прогрессирующий, и зачастую необратимый,  характер. При этом важно учитывать как функциональные, так и органические изменения - хроническую болезнь почек (ХБП). Одно из проявлений дисфункции почек - микроальбуминурия.

Как показали недавние исследования (MDRD: The Modification of Diet in Renal Disease), протеинурия является независимым фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Кроме того, для оценки степени нарушения функции почек определяют уровни сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации, экскрецию альбумина с мочой. Изменения данных показателей свидетельствует об уже развившейся патологии, тогда как доклинические проявления часто не диагностируются, в связи с чем, встает вопрос о необходимости раннего прогнозирования.

Предиктором функциональных и органических изменений может являться эндотелиальная дисфункция, которая развивается в результате травмирования сосудов депозитами кальция, при этом одним из показателей кальцификации артерий (в том числе почечных) может служить жесткость артерий. Если принять во внимание, что в большинстве работ внекостная кальцификация (ВК) рассматривается в основном как широко распространенное и характерное осложнение ХБП, свидетельствующее о серьезности кардиоваскулярной патологии, то её следует рассматривать как диагностический маркер манифестации патологии почечных клубочков, а не как прогностический фактор.

Остается открытым вопрос, является ли сосудистая кальцификация пассивным процессом, который связан с преклонным возрастом и атеросклерозом, редко – с генетическими заболеваниями и некоторыми метаболическими нарушениями, или активным и регулируемым процессом.

В условиях старения населения, когда нет возможности проводить полное обследование на наличие ХБП (ранних стадий), необходимо подобрать скрининговую методику выбора категории пациентов, которым необходимо обследование для дальнейшего распределения в группы риска развития ХБП.

Вне зависимости от исходных параметров согласно руководству KDIGO (2013) эталонным методом для определения ВК является индекс кальцификации коронарных артерий, полученный c помощью электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии (КТ). Следует отметить, что лабораторные и лучевые методы являются дорогостоящими и сложными в исполнении, в связи с чем, не могут использоваться для скрининговой диагностики. В этих условиях стратификация риска  по  оценке пульсовой волны с периферии может служить наилучшим выходом, поскольку проведённые экспериментальные исследования показали, что данные, полученные с периферических сосудов, сравнимы с интракоронарными.

При этом используются различные методики: анализ амплитуды пульсовой волны, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) между сонной артерией и бедренной артерией. По времени запаздывания между пульсовыми волнами в сонной и бедренной артерии можно судить о состоянии (жесткости) основных сосудов сердечно-сосудистой системы. Преимуществом исследования СРПВ является то, что показатели коррелирует со степенью кальцификации крупных артерий.

При оценке характеристик амплитуды пульсовой волны с помощью пробы с реактивной гиперемией можно определить степень эндотелиальной дисфункции и стойкость вазоконстрикции, а при анализе СРПВ обеспечивается возможность регистрации низкоамплитудной пульсации сосудов за счет высокой фазовой чувствительности датчиков.  Без контакта с кожей, в том числе через одежду, можно измерять поверхностную пульсацию сосудистой стенки сонной и бедренной артерий. Эргономика прибора для измерения СРПВ и простота программного обеспечения позволяют проводить скрининговые обследования пациентов на ранних стадиях заболеваний с меньшими временными затратами в сравнении с существующими аналогами, что ускоряет процесс диспансеризации населения и повышает значимость профилактической медицины.

Таким образом обследовать состояние эндотелия нужно у каждого, кто первично обратился в поликлинику по поводу сердечно-сосудистой патологии. Существующие методы оценки на данный момент являются дорогостоящими и требуют специального обучения. В современных условиях наиболее подходящим для скрининговой диагностики больных сердечно-сосудистой патологией является неинвазивная оценка дисфункции эндотелия, как предиктора прогрессирования кальцификации сосудов и, как следствие, развития ХБП.

Литература:

1. Vascular access calcification predicts mortality in hemodialysis patients / Georg Schlieper, Thilo Krüger et al. // Kidney International – 2008 – Vol.74, 1582–1587;

2. Волгина Г., Селезнев Д., Балкарова О., Ловчинский Е. Внекостная кальцификация у пациентов с хронической болезнью почек// Врач. - 2012 (7): 2-8.

3. Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А. Клиническое значение микроальбуминурии в практике врача. Пособие для врачей // РАМН, РНЦ хирургии имени академика Б.В. Петровского – 2010.

4. Национальные рекомендации «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции»

5. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В.,Чихладзе и др. «Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией» - М.:   ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2008 г. С.49-50.