И.В. Ильина
Монотерапия
метотрексатом в качестве базисного препарата у больных ревматоидным артритом
Цель исследования: Обобщение опыта применения в клинической практике
метотрексата (эффективность, переносимость и побочные эффекты и больных
ревматоидным артритом (РА) в рамках наблюдаемого исследования.
Ревматоидный артрит (РА) представляет
собой хронический симметричный полисиповит, приводящий к постепенной деструкции
суставов и сочетающийся с продукцией антител к Jg, а в ряде случаев с характерными внесуставными
поражениями. РА – центральная проблема современной ревматологии. Это
объясняется, прежде всего, его значительной и повсеместной распространенностью,
поражая людей любого возраста, преимущественно 0,5 – 2% взрослого населения в
наиболее работоспособном возрасте 35-55 лет. РА имеет большое общемедицинское и
социальное значение, приводя к большим экономическим потерям. Кроме того, это
заболевание является сосредоточением таких основных теоретических проблем
медицины, как иммунитет и аутоиммунная патология, иммуногенетика, половой
диморфизм и др. Поэтому не случайно, что успехи в изучении и особенно в терапии
больных РА оказывает существенное влияние на развитие не только ревматологии,
но и медицины в целом. Согласно современным представлениям, основным принципом
лечения РА является ранняя и агрессивная фармакотерапия, основанная на
применении лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на основной
иммунопатологический процесс, замедлять и останавливать деструкцию суставов
базисными противовоспалительными препаратами. В настоящее время доказано, что
активное использование базисных препаратов в дебюте РА способно не только
существенно улучшить прогноз заболевания, но и вызвать медикаментозную
ремиссию. Выбор первого базисного препарата для лечения больных РА является
важной практической задачей и в настоящее время «золотым стандартом» среди
базисных препаратов является метотрексат, который обладает наилучшим
соотношением, эффективности, риска развития нежелательных эффектов и стоимости.
К сожалению, в реальной клинической практике врачи до сих пор нередко опасаются
назначать метотрексат, считая цитостатическую терапию потенциально опасной.
Следует отметить, что многие базисные препараты в лечении РА уступают по
терапевтическому эффекту метотрексату и даже могут рассматриваться как
препараты выбора невысокой активности.
Метотрексата (methotrexate) противоопухолевое
средство цитостатик группы антиметаболитиков, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую
в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Тормозит
синтез, репарацию ДНК и клеточный листоз. Особо чувствительны к действию
быстропроферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей костного мозга,
эмбреональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника,
мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает
иммунодепрессивным действием.
Материалы и методы
Исследуемую группу составили 25 больных с
диагнозом ревматоид-полиартрит, которым принято решение впервые начать лечение
метотрексатом, все пациенты были информированы о возможных осложнениях и
побочных явлениях при лечении данным препаратом (6 муж., 19 жен с позитивной по
ревматоидному фактору 20 больных (80%) м серонегативный 5 больных (20%),
средний возраст 53±11.
Критерии включения в исследование
являлись: пол (женский, мужской); возраст (от 42 до 64 лет) длительность
заболевания от проявления симптоматик: а) до 1 года; б) до 5 лет; наличие
ревмофактора или его отсутствие; утренняя скованность (в минутах); число
болезненных суставов; СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и ревмопробы; наличие
внесуставных проявлений; наличие эрозий суставных поверхностей при
рентгенографическом обследовании.
Критерии исключения.
1) Наличие противопоказаний для
метотрексата; гиперчувствительность, тяжелые сопутствующие заболевания с
нарушением функции почек, печени, гематологические нарушения, активные очаги
инфекции.
2) Беременность, лактация.
3) Детородный возраст при отсутствии
эффективной контрацепции.
4) Употребление алкоголя и наркотических
веществ.
Всем больным до начала назначения
метотрексатом проводили обследования: общий анализ крови, мочи, биохимические
данные: трансамипазы (АЛТ, АСТ), билирубин, креатинин, общий белок,
рентгенографические обследования (рентгенография грудной клетки, рентгенография
кистей). Осмотр гинеколога, микрореакция, сахар в крови, определение
ревмофактора, ревмопробы (СРБ, сиаловые кислоты). Все пациенты до приема и в
период исследования получали нестероидные противовоспалительные препараты и 50%
больных получали преднизолон в суточной поддерживающей дозе 10 -15 мг.
Метотрексат назначался в недельной дозе
7,5 – 10 мг; по схеме: каждый понедельник 8.00 – 2,5 мг, 20.00 – 2,5 мг; каждый
четверг 8.00 -2,5 мг; 20.00 – 2,5 мг; фолиевая кислота назначалась по 1
таблетке 3 раза в день, в те дни когда пациент не принимает метотрексат.
Таблица № 1 Эффективность лечении
метотрексатом до лечения, через 6 месяце, через 9 месяцев
|
Показатели |
до лечения |
через 6 месяцев |
через 9 месяцев |
|
число больных муж жен |
25 4 21 |
19 2 17 |
19 2 17 |
|
Ревмофактор Серопозитивный РФ (+) Серонегативный РФ (-) |
20б 5б |
12 4 |
10 4 |
|
Утренняя скованность в минутах |
240±30 |
120±20 |
70±20 |
|
Число болезненных суставов |
14±2 |
9±2 |
5±3 |
|
СОЭ |
45±5 |
25±2 |
15±3 |
|
Ревмопробы |
Сильнопол |
Слабопол. |
Слабопол. |
|
Наличие внесуставных про-явлений (лихорадка,
похудание) |
9б |
3 |
0 |
|
Наличие эрозий суставных поверхностей |
13 |
11 |
11 |
|
Позитивный эффект у больных со стажем заболевания до
1 года (5 больных |
0 |
5 из 5б |
5 из 5б |
|
Позитивный эффект у больных со стажем заболе-вания
до 5 лет (20 больных |
0 |
7 из 14б |
10 из 14б |
|
Лечение глюкокортикостероидами |
10-15 мг/сут |
5-7,5 мг/сут |
5-7,5 мг/сут |
Обсуждение
Закончили исследования 19 пациентов, за
период исследования выбыло 6 больных:
1)
в связи с наличием
побочных явлений 2 (у одного – отмечалась клиника стоматита; у другого
повышение уровня трансаминаз;
2)
в связи с
неэффективностью – 2 пациентов;
3)
в связи с наличием
материальных трудностей (невозможностью приобрести лекарственный препарат) – 2
больных.
Эффективность лечения метотрексатом
рассматривалась до применения препарата; на 6 месяц и 9 месяц приема.
Результаты
Согласно данным, проведенного
исследования, применение метотрексата при РА дает позитивный эффект в отношении
активности заболевания; клинический эффект по результатам обследования за 9
месяцев терапии метотрексата соответствовал 75% (19 больных). Метотрексат более
эффективен у пациентов на ранних стадиях болезни, нежели более далеко зашедших
стадиях. Отмечается положительная лабораторная динамика: исчезновение
ревмофактора у пациентов с серопозитивным РА на фоне приема метотрексата
отмечается у 58% за 9 месяцев; СОЭ (скорость оседания эритроцитов) так же
значительно снизилось на 15-30 мм/час, ревмопробы стали слабоположительными;
необходимо отметить, что купированы все системные проявления (лихорадка,
похудание) к 9 месяцу терапии метотрексатом. Во взаимодействии с результатами в
отношении активности болезни у получивших больных метотрексат частота появлений
«свежих» эрозий на суставных поверхностях уменьшилась (2 больных) и практически
не прогрессировала во всех случаях. У больных получавших до назначения
метотрексата глюкокортикостероиды (поддерживающая доза 10-15 мг/сутки) была
уменьшена на фоне приема данного цитостатического препарата до 5 – 7,5 мг/сутки.
Заключение
Результаты применения метотрексата в
клинической практике подтверждают высокий терапевтический потенциал и хорошую
переносимость метотрексата при ревматоидном полиартрите. Полученные результаты
соответствуют результатам Европейских регистров и в том числе и Российского.
Литература
1.
Мазуров В.И., Мила А.М.,
Барановский А.Ю. «Лечение и профилактика болезней суставов» Санкт-Петербург
2006г.
2.
Мазуров В.И.
«Клиническая ревматология». Санкт-Петербург. Фолиант 2001г.
3.
Насонов Е.Л. «Лечение
ревматоидного артрита», 2006г.
4.
Насонов Е.Л. «Почему
необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита?» Русский
медицинский журнал. т. 10 №22 2002г.
5.
Насонов Е.Л.
Ревматология. МГЭОТАР Медна 2006г.
6.
Сергиец Н.А., Еров Н.К.
«Комбинированная базисная терапия ревматоидного артрита метотрексатом и
плаквенилом» Терапевтический архив том 81 №6 2009г.