СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГОРМОНОТЕРАПИИ И ТАРГЕТНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В МИОМЕТРИИ

Arutyunyan A.F.¹, Gaidukov S.N.¹, Kustarov V.N.²

¹Medical University Saint Petersburg State Pediatric Medical University

²FGBU "FMTSSKE and P them. VA Almazova "Russian Ministry of Health

Russia

Аннотация

В данной статье проведена оценка эффективности применение препаратов, содержащих индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат в комплексе с натуротерапевтическими методами (ТЭС-терапии и гирудотерапии) при лечении аденомиоза в сочетании с миомой матки в сравнении с гормональными методами лечения. В исследование были включены 105 пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста. Пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 60 пациенток, которые получали индинол по 2 капсулы 2 раза в день и эпигаллат по 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 6 месяцев. Данной группе женщин назначили ТЭС-терапия (Транскраниальная электростимуляция) 1 курс и еще 1 курс ТЭС-терапии повторили через 3 месяца и 2 курса гирудотерапии. Во вторую группу вошли 45 женщин, которым были назначены агонисты гонадотропин – релизинг - гормона (бусерелин - депо по 3,75 мг/мес. внутримышечно в течение 6 месяцев. Исходя из полученных результатов, можно говорить, что на сегодняшний день наиболее патогенетически обоснованной при консервативном лечении аденомиоза и миомы матки является терапия, действующая на молекулярные звенья патогенеза. Существующие препараты этой группы (индинол и эпигалат) в комплексе натуротерапевтическими методами (ТЭС-терапии и гирудотерапии) оказывают положительное воздействие на клиническую симптоматику заболевания, влияя на процессы неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и апоптоза.

Ключевые слова: аденомиоз, миома матки, индинол, эпигалат, ТЭС-терапия, гирудотерапия.

Доброкачественные пролиферативные заболевания женской репродуктивной системы – миома матки, аденомиоз в основе развития которых лежат патологические гиперпластические процессы миометрия, занимают ведущее место в структуре общей гинекологической заболеваемости [1,2,4,6]. Сочетания миомы матки и аденомиоза по данным ряд авторов составляет до 85% [1, 4, 6]. Лечение аденомиоза и миомы матки является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии. Существующая в настоящее время терапия гормональными препаратами имеет ряд существенных недостатков. После прекращения гормонального лечения у большинства пациенток происходит рецидив клинической симптоматики. Заслуживает также внимания выраженность побочных эффектов и большое число противопоказаний к гормональной терапии. В связи с этим поиск новых методов или алгоритмов консервативного лечения аденомиоза и миомы матки является актуальным. В настоящее время доказана роль других, ранее неизвестных факторов в развитии аденомиоза и миомы матки, а именно: нарушения процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, стромообразования [2,8]. В литературе описаны вещества, обладающие антипролиферативным, антиангиогенным и проапоптотическим действием, в частности индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат. Индол-3-карбинол обладает мощной противоопухолевой активностью, патогенетически воздействуя на основные звенья развития гиперпластических процессов в организме. Эпигаллокате-хин-3-галлат один из представителей катехинов, обладает сильнейшей антиоксидантной активностью, сопоставимой с сетокоферолом, а также противовоспалительным, антипролиферативным и антиангиогенным действием. Воздействие этих препаратов изучено на различных патологических моделях в исследованиях ученых разных стран [8,9]. Однако пока недостаточно научных исследований по изучению воздействия данных препаратов при аденомиозе и миоме матки. Известно, что при эндометриозе концентрация ß-эндорфина в периферических мононуклеарах в лютеиновую фазу достоверно снижена. Наиболее важный клинический симптом эндометриоза — болевой синдром — также свидетельствует о снижении концентрации ß-эндорфина в мозге и плазме крови. ТЭС-терапия за счет повышения концентрации ß-эндорфина эффективно купирует синдром тазовых болей. Кроме этого транскраниальная электростимуляция головного мозга приводит к нормализации психосоматического статуса, оказывая временное стресс-лимитирующее действие, устраняя симптомы депрессии, нервного напряжения, повышая нервно-психическую устойчивость[3]. В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка эффективности таргетной терапии в комплексе с натуротерапевтическими методами (ТЭС-терапии и гирудотерапии) при лечении аденомиоза в сочетании с миомой матки в сравнении с гормональными методами лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В исследование были включены 105 пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста (средний возраст - 42,5±4,3года) с аденомиозом в сочетании с миомой матки. Критерием включения в исследование являлись отсутствие показание для оперативного лечения, диффузный аденомиоз и миома матки с единичным миоматозным узлом. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет. Основными симптомами заболевания были скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации у 35 (33,3%) женщин, болезненные менструации у 26 (24,8%) обследованных. У 21 (20%) больной отмечались хронические тазовые боли и у 23 (21,9%) женщин – диспареуния. Первичное бесплодие имело место у 10(9,5%) женщин, а вторичное – у 13(12,4%). Интрамуральная локализация узлов встречалась у 57 (54,3%) пациенток, субсерозная – у 48 (45,7%). Пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 60 пациенток, которые получали индинол по 2 капсулы 2 раза в день и эпигаллат по 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 6 месяцев. Данной группе женщин назначили ТЭС-терапия (Транскраниальная электростимуляция) 1 курс и еще 1 курс ТЭС-терапии повторили через 3 месяца. Курс ТЭС-терапии состоял из 10 ежедневных процедур по 30 минут и начинался во 2-й фазе менструального цикла перед, обычным усилением болевого синдрома (на 20-23-й день цикла) и захватывал 3-5 дней начала следующего цикла. Использовался аппарат ТРАНСАИР-01, генерирующий биполярные импульсы с частотой 77,5 Гц. Сила тока подбиралась индивидуально и составляла от 1,4 до 2,4 Ма. Женщины из данной группы кроме ТЭС-терапии еще получили 2 курса гирудотерапии. Лечение медицинскими пиявками (гирудотерапия) проводилось в условиях дневного стационара. Постановка пиявок осуществлялась в гинекологическом кресле эндовагинально, в верхней трети влагалища преимущественно в проекции боковых сводов. На один сеанс использовалось от 2 до 4 пиявок. Длительность процедуры составила в среднем 30-40 минут. Проводили от 5 до 7 сеансов. Во вторую группу вошли 45 женщин, которым были назначены агонисты гонадотропин – релизинг - гормона (бусерелин - депо по 3,75 мг/мес внутримышечно в течение 6 месяцев. В лечении больных с аденомиозом в сочетании с миомой матки использовали индинол (индол-3-карбинол, капсулы по 300 мг) и эпигаллат (эпигаллокатехин-3-галлат, капсулы по 500 мг) Свидетельство о государственной регистрации № 77. 99. 23. 3. У. 1451. 3. 07 от 06.03.2007 г. (Свидетельство выдано взамен свидетельства о государственной регистрации № 777. 99. 03. 919. Б. 000047. 06. 05 от 24.06.2005 г.; перерегистрирован 23.08.2006 г., свидетельство о государственной регистрации № 77. 99. 23. 3. У. 8930. 8. 06). Изготовлен ЗАО «МираксБиоФарма», г. Москва (адрес производства: Московская область, г. Химки, ул. Рабочая, 2а, корп. 1).

Пациенткам было проведено эхографическое, допплерографическое, гистероскопическое обследование с пункционной биопсией миометрия. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры матки, локализацию, форму и размеры миоматозных узлов, толщину и структуру миометрия, эндометрия, размеры яичников, вычисляли объем матки. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях, в сосудах миометрия, а также, в периферических и центральных участках миоматозного узла. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см². Ультразвуковое исследование органов малого таза и допплерографию проводили до операции на 20-23 дни менструального цикла, затем через 3,6,12,24 месяцев. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали ИР – индекс резистентности. Эффективность проводимой терапии оценивали клиническими проявлениями и методом УЗИ, допплерометрии с ЦДК (цветное допплеровское картирование). Оценивали следующие клинические симптомы: мажущие темно-коричневые выделения из половых путей до и после месячных, болевой синдром, альгодисменорея, диспареуния. Степень болевого синдрома определяли с помощью предложенной C. Mac Laverty, P. Shaw (1995) системы оценки выраженности болей и дисменореи в баллах: 1-3 балла - слабая боль, 4-6 - умеренная, 7-9 - сильная. Применяли тест САН (оценка самочувствия, активности, настроения). Тяжесть депрессии оценивали по вопроснику депрессий Бека. Для оценки эффективности проводимой терапии, также, определяли объем матки до и после лечении. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) — для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и Х² –критерий Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ: У 21 (35%) пациенток первой группы основными симптомами были мажущие темно-коричневые выделения из половых путей до и после месячных, у 14 (23,3%) – альгодисменорея, у 12 (20%) – диспареуния. Болевой синдром отмечали 13 (21,7%) пациенток из 60. Во второй группе мажущие темно-коричневые выделения из половых путей до и после месячных отметили 14 (31,1%) пациенток, альгодисменорея – 12 (26,7%), диспареуния – 11 (24,4%), болевой синдром – 8 (17,8%). При сравнительной оценке эффективности таргетной терапии в комплексе с натуротерапевтическими методами (ТЭС-терапии и гирудотерапии) и гормонотерапии выявлено, что в 1-й группе у 11 (84,6%) женщин из 13 с болевым синдромом наблюдалось полное исчезновение болевого синдрома через 6 месяцев на фоне проводимой терапии (выраженность болевого синдрома до лечения оценивали 4-6 баллов, умеренная) и на протяжении 2 лет боли не беспокоили. Остальные 2 (16,7%) женщины отметили уменьшение интенсивности болей (выраженность болевого синдрома до лечения оценивали 7-9 баллов, сильная). В то же время во 2-й группе болевой синдром купировался после гормонотерапии у 6 (75%) женщин из 8, но появились побочные эффекты (приливы, раздражительность, бессонница). После отмены препарата через 3 месяца отмечался рецидив у 3 (37,5%) пациенток. Эффективность лечения при альгодисменорее составила 85,7% и 66,7%, при диспареунии - 75% и 54,5%, при мажущих темно-коричневых выделениях из половых путей до и после месячных - 90,5% и 71,4% соответственно в 1-й и во 2-й группах. У 55 (91,7%) больных 1-й группы отмечено улучшение самочувствия, настроения, работоспособности, качества жизни в целом. Во 2-й группе улучшение качества жизни по тесту САН отметили только 29 (64,4%) женщин. Уровень депрессии до лечения у пациенток 1-й группы составлял 24 баллов, после лечения — 9 баллов. Во 2-й группе уровень депрессии до лечения составлял 23 баллов, после лечения — 12 баллов.

Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях, сосудах миометрия, периферических и центральных участках миоматозного узла у пациенток первой группе на фоне проводимой терапии представлены в таблице №1.

Таблица 1

Динамика изменений ИР в маточных артериях, сосудах миометрия, периферических и центральных участках миоматозного узла у пациенток первой группы на фоне проводимой терапии

Артерии	До лечения (ИР)	Через 3 месяца (ИР)	Через 6 месяцев (ИР)	Через 12 месяцев (ИР)	Через 24 месяцев (ИР)
Маточные	0,77±0,03	0,82±0,02	0,87±0,01 **	0,87±0,01 **	0,87±0,01 **
Аркуатные	0,70±0,01	0,73±0,01	0,76±0,01 **	0,77±0,01 **	0,77±0,01 **
Радиальные	0,57±0,02	0,61±0,02	0,66±0,01 **	0,66±0,01 **	0,66±0,01 **
Периферический участок миоматозного узла	0,50±0,02	0,54±0,01	0,61±0,02 **	0,61±0,02 **	0,61±0,02 **
Центральный участок миоматозного узла	0,54±0,01	0,58±0,01	0,63±0,01 **	0,63±0,01 **	0,63±0,01 **

Примечание: p дано по сравнению до лечения, где: p< 0,01**

Приведенные в таблице 1 результаты допплерометрического исследования показали, что в первой группе до лечения ИР в маточных артериях среднем составил 0,77±0,03; в аркуатных – 0,70±0,01; в радиальных – 0,57±0,03. В периферических участках миоматозных узлов ИР в среднем составил – 0,50±0,01; в центральных – 0,54±0,01. При ЦДК определялась выраженная васкуляризация в миометрии и периферических участках миоматозных узлов. Через 3 месяца на фоне проводимой терапии появилась тенденция к увеличению численных значений ИР в маточных артериях, сосудах миометрия (аркуатные, радиальные) и в миоматозных узлах. Но достоверное повышение ИР в маточных артериях, сосудах миометрия (аркуатные, радиальные) и в миоматозных узлах по сравнению до лечения наблюдалась через 6 месяцев (в маточных 0,87±0,01 p<0,01; в аркуатных 0,76±0,01 p<0,01; в радиальных 0,66±0,01 p<0,01 артериях; в периферических участках миоматозных узлов 0,61±0,01 p<0,01; в центральных 0,63±0,01 p<0,01) и в течение последующих 24 месяцев наблюдения оставалась стабильной. При ЦДК определялись единичные сосуды в миометрии и периферических участках миоматозных узлов.

Данные о состоянии гемодинамики в маточных артериях, сосудах миометрия, периферических и центральных участках миоматозного узла у пациенток во второй группе на фоне проводимой терапии представлены в таблице №2.

Таблица 2

Динамика изменений ИР в маточных артериях, сосудах миометрия, периферических и центральных участках миоматозного узла у пациенток второй группы на фоне проводимой терапии

Артерии	До лечения (ИР)	Через 3 месяца (ИР)	Через 6 месяцев (ИР)	Через 12 месяцев (ИР)	Через 24 месяцев (ИР)
Маточные	0,76±0,03	0,79±0,01	0,83±0,01	0,78±0,01	0,76±0,01
Аркуатные	0,71±0,02	0,73±0,01	0,76±0,01	0,73±0,01	0,70±0,01
Радиальные	0,60±0,03	0,62±0,02	0,65±0,02	0,62±0,02	0,59±0,02
Периферический участок миоматозного узла	0,52±0,02	0,52±0,01	0,56±0,01	0,53±0,01	0,50±0,02
Центральный участок миоматозного узла	0,56±0,02	0,58±0,02	0,61±0,01	0,58±0,01	0,55±0,01

Примечание: p дано по сравнению до лечения, где: p> 0,05

Из приведенных в таблице №2 данных следует, что у женщин во второй группе, которые получили гормональную терапию 6 месяцев, ИР в маточных артериях среднем составил 0,76±0,03; в аркуатных – 0,71±0,02; в радиальных – 0,60±0,03 в периферических участках миоматозных узлов – 0,52±0,02; в центральных – 0,56±0,02. При ЦДК определялась, также, выраженная васкуляризация в миометрии и периферических участках миоматозных узлов. Численные значение ИР в маточных артериях, сосудах миометрия (аркуатные, радиальные) и в миоматозных узлах в данной группе больных начало повышаться только через три месяца (в маточных артериях 0,83±0,01; в аркуатных – 0,76±0,01; в радиальных – 0,65±0,02; в периферических участках миоматозных узлов – 0,56±0,01; в центральных – 0,61±0,01), а после отмены препарата через 6 месяцев отмечалось тенденция к снижению (в маточных артериях 0,78±0,01; в аркуатных – 0,73±0,01; в радиальных – 0,62±0,02; в периферических участках миоматозных узлов – 0,53±0,01; в центральных – 0,58±0,01).

Сведения о динамике изменения объема матки (см³) у больных с аденомиозом в сочетании с миомой матки на фоне проводимой терапии представлены в таблице №3

Таблица 3

Динамика изменения объема матки (см³) у больных на фоне проводимой терапии

Больные с аденомиозом в сочетании с миомой матки	До лечения	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев	Через 24 месяцев
Первая группа (n=60)	144,7±12,3	101,3 ±10,7 **	86,1 ±6,3 **	86,7 ±5,8 **	85,3 ±5,7 **
Вторая группа (n=45)	147,3±12,7	100,2 ±11,3 **	87,2 ±5,8 **	125,7 ±11,5	145,7 ±12,5

Примечание: p дано по сравнению до лечения, где: p< 0,01**

Из приведенных в таблице №3 данных следует, что до проводимого лечения средний объем матки у женщин первой группы составил 144,7±12,3см³. На фоне проводимой терапии через три месяца средний объем матки в данной группе женщин уменьшился почти на 30% и в среднем составил 101,3±10,7см³ (p<0,01). Через 6 месяцев уменьшился еще на 15% и в среднем составил 86,1±6,3 см³ (p<0,01) и последующих 24 месяцев оставался стабильным. Во второй группе объем матки в среднем составил 147,3±12,7см³_. После гормональной терапии объем матки через три месяца уменьшился 32% и в среднем составил 100,2±11,3см³, а через 6 месяцев еще 13% и в среднем составил 87,2±5,8 см³ (p<0,01 по сравнению до лечения). Однако после окончания курса лечения отмечался рост матки, и через 6 месяцев после окончания лечения объем матки достиг почти прежних размеров.

Положительные результаты от проводимой консервативной терапии у пациенток в первой клинической группе свидетельствуют о влиянии данного лечения на патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования аденомиоза и миомы матки. Гирудотерапия, обладая тромболитическим и антитромботическим эффектами [5], приводит к улучшению микроциркуляции и уменьшению локальной ишемии в миометрии. А также гирудотерапия повышает локальный иммунитет, стимулирует выработку В-лимфоцитов, Т- хелперов [5], что имеет значение при развитии клинически активных форм аденомиоза и миомы матки. Транскраниальная электростимуляция головного мозга приводит к нормализации психосоматического статуса, оказывая временное стресс-лимитирующее действие, устраняя симптомы депрессии, нервного напряжения, повышая нервно-психическую устойчивость, то есть влияет на механизмы, играющие роль в развитии аденомиоза и миомы матки. Кроме этого ТЭС-терапия направлена на регуляцию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствуя высвобождению ß-эндорфинов, которые вызывают тоническое (базальное) торможение секреции гонадотропин-релизинг-гормонов, приводящее к снижению уровня гонадотропинов и активности пролиферативных эстрогенных влияний на мио- и эндометрий [3]. Кроме того, ß-эндорфины способны активировать NK-клетки и Т-хелперы, тем самым способствуя стимуляции иммунного ответа на опухолевый рост [3]. И, наконец, индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат обладают антиэстрогенным [2] антиангиогенным и антипролиферативным воздействием, блокируют сигнальные пути, стимулируемые ростовыми факторами (эпидермальным фактором роста, фактором роста фибробластов, инсулиноподобным фактором роста I типа), индуцируют процесс апоптоза в опухолевой ткани [7]. Надо отметить, что при применении агонистов ГнРГ наблюдались побочные эффекты: головные боли у 9 (20%), раздражительность у 10 (22,2%), потливость у 11 (24,4%), нарушение сна у 5 (11,1%), сухость слизистых оболочек и дискомфорт во время половой жизни у 4 (8,9%), отеки ног, лица у 2 (4,4%). При лечении индинолом, эпигаллатом и натуротерапевтическими методами по нашим данным не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов. Исходя из полученных результатов, можно говорить, что на сегодняшний день наиболее патогенетически обоснованной при консервативном лечении аденомиоза и миомы матки является терапия, действующая на молекулярные звенья патогенеза. Существующие препараты этой группы (индинол и эпигалат) оказывают положительное воздействие на клиническую симптоматику заболевания, влияя на процессы неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и апоптоза [2,8]. Применение агонистов ГнРГ не всегда является оптимальным в связи побочным действием, а также с рецидивом заболевание после отмены препарата.

Таким образом, целесообразно говорить о возникновении концепции таргетной терапии в гинекологии. Полученные данные нуждаются в дальнейшем детальном изучении. Однако уже сейчас можно говорить об обоснованном патогенетическом воздействии указанных препаратов в комплексе натуротерапевтическими методами (ТЭС-терапии и гирудотерапии) на ключевые механизмы развития аденомиоза и миомы матки, что открывает широчайшие перспективы в лечении и профилактике гиперпластических процессов в миометрии.

Литература

[1] Доброкачественные заболевания матки. / Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. —312 с.

[2] Киселев В.И., Лященко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М., 2005. — 348 с.

[3] Кустаров В.Н., Лебедев В.П., Трусов С.В. Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии /Учебное пособие. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. — 40с.

[4] Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза /Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., Зимина Э.В., Антонова С.О. // Проблемы репродукции. — 2011. — №6. — С.78-81.

[5] Савинов В.А. Гирудоинформационная терапия. — М., 2001. —123с.

[6] Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2012. —№4. —С.22-28.

[7] A new indole-3-carbinol tetrameric derivative inhibits cyclin-dependent kinase 6 expression, and induces Gl cell cycle arrest in both estrogen-dependent and estrogen-independent breast cancer cell lines /Brandi G., Paiardini M., Cervasi В., Fiorucci C, Filippone P., De Marco C, Zaffaroni N., Magnani M. //Cancer Res. — 2003. — Vol. 63(14). — P. 4028-4036.

[8] Increased invasion activity of endometrial stromal cells and elevated expression of matrix metalloproteinase messenger RNA in the uterine tissues of mice with experimentally induced adenomyosis / Mastuda M., Sasabe И., Adachi У. et al // Am. J. of Obstetrics and Gynecology. — 2001— Vol.185 (6) — P.1374-1380.

[9] Mechanisms of Inhibition of tumor angiogenesis and vascular tumor growth by Epigallocatechin-3-Gallate / Fassina G., Vena R., Morini M. et al. // Clinical Cancer Research. — 2004— Vol.10 — P.4865-4873.