Медицина / 8.Морфология

к.мед.н. Евсеев А.В.

Запорожский государственный медицинский университет, Украина

Некоторые патогистологические аспекты определения интрапанкреатического инвазивного роста протокового рака поджелудочной железы на фоне сопутствующего хронического обструктивного панкреатита

Протоковая аденокарцинома (ПА) и ее разновидности – наиболее распространенные опухоли в поджелудочной железе (ПЖ), составляющие 85–90% всех панкреатических опухолей, отличающиеся крайне низким показателем 5-летней выживаемости больных. К факторам риска развития ПА ПЖ относят табакокурение, хронический панкреатит (ХП), перенесенные хирургические операции на желудке, профессиональные химические вредности (хлорсодержащие органические растворители, ионизирющее излучение), а также сахарный диабет [4]. 60–70% всех ПА ПЖ локализуются в головке железы, остальные встречаются в теле и/или хвосте. Опухоли головки ПЖ локализуются, главным образом, в верхней половине, редко – в крючковидном отростке. Они обычно поражают общий желчный проток и/или главный панкреатический проток, что приводит к стенозу с дальнейшей проксимальной дилатацией систем обоих протоков. Полная обструкция главного панкреатического протока приводит к значительной предстенотической дилатации протока с его гаустрацией и фиброзной атрофией паренхимы (т.е. к обструктивному ХП).

Патогистологически большинство ПА ПЖ имеют высокую или умеренную степень дифференцировки и характеризуются хорошо развитыми железистыми структурами, которые в той или иной степени напоминают нормальные панкреатические протоки, заключенные в большое количество десмопластической фиброзной стромы, которая является постоянным признаком протокового рака [3]. Патоморфологическая диагностика осложняется тем, что иногда опухолевые протокоподобные железы выглядят настолько высокодифференцированными, что их бывает трудно отличить от неопухолевых протоков или тубулярных комплексов при ХП, а богатая десмопластическая строма имитирует распространенные очаги фиброза при ХП [1]. Между тем при патоморфологическом исследовании операционного материала важно определить истинную глубину прорастания злокачественных структур ПА в ткань ПЖ, что необходимо для стадирования опухоли по системе pTNM и достоверного определения признаков опухолевого роста в краях резекции железы.

В связи с этим, целью настоящей работы стало определение достоверных признаков инвазивного роста структур протокового рака на фоне сопутствующего фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Материал и методы исследования. Комплексное патоморфологическое исследование проведено на послеоперационном материале 20 больных ПА ПЖ с сопутствующим обструктивным ХП. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм монтировали на обычные предметные стекла для обзорной микроскопии и на адгезивные предметные стекла SuperFrost Plus (Menzel Glaser, ФРГ) для последующего иммуногистохимического (ИГХ) маркирования. При обзорной микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли основные патогистологические изменения в ПЖ, характерные для ПА и ХП; в микропрепаратах, окрашенных методом Масон-трихром, анализировали выраженность фиброза ПЖ; накопление муцинов выявляли с помощью окраски альциановым синим. ИГХ исследование проводили по стандартной методике [2] с использованием первичных антител против Smooth Muscle Actin (α-SMA), Clone 1A4; Fibronectin (поликлональные); Carcinoembryonic Antigen (CEA), Clone II-7 (DAKO, США) и CA 19-9, Clone C241:5:1:4 (Diagnostic BioSystems, США) и системы детекции EnVision FLEX с диаминобензидином (DAKO, США). Оценку микропрепаратов проводили в микроскопе Axioplan 2 (Carl Zeiss, Германия). Количественное определение уровня экспрессии ИГХ маркеров и интенсивности гистохимического окрашивания проводили с помощью медицинской программы для обработки цифровых изображений ImageJ с использованием встроенного плагина «Colour Deconvolution» и соответствующих схем анализа окрашивания («H DAB», «Masson Trichrome», «Alcian blue & H» и «H PAS»). Статистическую обработку полученных количественных результатов проводили с помощью лицензионной программы «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc., США). Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного комплексного патоморфологического и фотоморфометрического исследовании было показано, что ПА ПЖ сопровождаются более или менее развитыми фиброзно-склеротическими и воспалительными изменениями в смежной неопухолевой ткани поджелудочной железы вследствие карциноматозной обструкции протока (обструктивный ХП). В случаях полной окклюзии главного протока отмечается восходящая дилатация протока и субтотальная фиброзная атрофия паренхимы. В высоко- и умеренно-дифференцированных ПА ПЖ в опухолевой ткани можно обнаружить «замурованные» островки Лангерганса. Как опухолевая, так и неопухолевая плотная строма интенсивно окрашивается методом Массон-трихром в ярко-синий цвет, причем интенсивность 157,89±23,65 и 146,72±17,91 условных единиц оптической плотности соответственно) и площадь (61,92±9,28 и 57,54±7,03% соответственно) гистохимического окрашивания по результатам фотоморфометрического исследования достоверно не различается (p>0,05). Иммуногистохимически в десмопластической строме ПА ПЖ определяется выраженное положительное иммуноокрашивание на маркер активированных панкреатических звездчатых клеток (ПЗК) α-SMA как стромальных клеток и их отростков, так и, частично, – фибриллярного компонента стромы. При этом в зонах тяжелого фиброза смежной неопухолевой ткани также сосредоточено очень большое количество α-SMA+ активированных ПЗК, однако их относительная площадь, по данным цифровой фотоморфометрии, достоверно ниже, чем в строме ПА ПЖ (28,54±6,09 и 18,69±6,67% соответственно, р<0,05). Аналогичный паттерн иммуноокрашивания отмечается для фибронектина, который в избытке синтезируется активированными ПЗК, накопление которого в строме ПА ПЖ достоверно выше, чем в зонах обструктивного панкреатита (36,10±5,06 и 15,06±11,12% соответственно, р<0,05). Накопление муцинов в десмопластической строме ПА также было достоверно выше, чем в зонах тяжелого фиброза неопухолевой ткани ПЖ (оптическая плотность окраски альциановым синим составила 131,80±25,80 и 91,68±16,84 условных единиц соответственно, р<0,05) при статистически недостоверной незначительной разнице относительной площади альцианофильного стромального компонента.

Злокачественный эпителий опухолевых протокоподобных желез в подавляющем большинстве случаев позитивно окрашивается на СЕА (95,24±2,16% клеток). В высокодифференцированных ПА иммунореактивность к СЕА локализована на апикальной поверхности цитоплазмы и в просвете железистых структур (в слизи), в умеренно-дифференцированных раках в 18,6±0,84% клеток отмечено цитоплазматическое иммуноокрашивание. Неопухолевые протоки были СЕА-негативными, эпителий тубулярных комплексов, окруженных фиброзной тканью, иногда являлся СЕА-слабопозитивным. Экспрессия онкопротеина СА 19-9 была отмечена в 81,7% ПА, характерное иммунокрашивание локализовалось преимущественно на апикальной поверхности клеток и в секрете, иногда – в цитоплазме. Этот маркер оказался менее специфическим, поскольку положительное иммуноокрашивание отмечено также в эпителиоцитах тубулярных комплексов (23,6±3,76% клеток) фиброзно измененной ткани ПЖ на удалении от опухоли.

Вывод. Таким образом, основываясь на полученных результатах, становится возможным дифференцировать злокачественные протокоподобные структуры ПА ПЖ в зонах инвазивного роста рака в реактивно измененной неопухолевой панкреатической ткани от неопухолевых тубулярных комплексов, окруженных фиброзной тканью. Наиболее достоверным (хотя и не однозначным) является маркирование на СЕА, позволяющее с наибольшей степенью вероятности говорить о злокачественной природе протокоподобных структур. В пользу инвазивного компонента опухоли говорит также более выраженное окрашивание на α-SMA и фибронектин компонентов фиброзной стромы, а также достоверно более интенсивная альцианофилия стромы. Использование маркера СА 19-9 для выявления злокачественных структур ПА ПЖ в зонах обструктивного ХП на удалении от опухоли нецелесообразно ввиду его неспецифичности.

Литература:

1. Brimienė V. Differential diagnosis between chronic pancreatitis and pancreatic cancer: a prospective study of 156 patients / V. Brimienė, G. Brimas, K. Strupas // Medicina (Kaunas). – 2011. – Vol. 47, N. 3. – P. 154–162.

2. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry / D.J. Dabbs. – 3rd ed. – New York: Ch. Livingstone, 2010. – 941 p.

3. Pancreatic Cancer / J.P. Neoptolemos, R. Urrutia, J.L. Abbruzzese, M.W. Büchler (eds.). – Springer Science+Business Media, LLC, 2010. – 1390 p.

4. Tumours of the exocrine pancreas / Klöppel G., Hruban R.H., Longnecker D.S. et al. // In: World Health Organization Classification of Tumours-Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System / S. Hamilton, L.A. Aaltonen (eds.). – Lyon: IARC Press, 2000. – P. 219–305.