Ерш И.Р., Раков А.В., Чирко М.М., Зайцев В.И., Лучко В.С.,

Курейша А.К., Белюк Н.С.

Кафедра госпитальной терапии Гродненского государственного

медицинского университета, Гродненская областная клиническая больница, поликлиника № 4, г. Гродно

АМЛОДИПИН В КОРРЕКЦИИ СУТОЧНОГО И УТРЕННЕГО ПОВЫШЕНИЯ АД

Введение. Эффективный контроль повышенного АД в течение суток, и особенно в утренние часы, уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость у больных артериальной гипертензией (АГ) (1,2,3). Целью исследования была оценка эффективности и переносимости терапии амлодипином фирмы Pfizer (норваск) и амлодипином фирмы Gedeon Richter (нормодипин) суточного и утреннего подъема АД у больных АГ в амбулаторных условиях.

Материал и методы. Обследовано 218 больных с эссенциальной АГ I-II степени с помощью казуальных измерений АД и суточного мониторировании АД (СМАД). Было отобрано 48 пациентов со стойким повышением АД в утренние часы, которые были разделены на 2 группы по 24 больных в каждой группе. Пациенты 1-ой группы (17 мужчин и 7 женщин, средний возраст 52,2±1,8 года) в течение 2-х месяцев получали по 10 мг в сутки, однократно амлодипин фирмы Rfizer, США (норваск). Пациентам 2-ой группы (16 мужчин и 8 женщин, средний возраст 51,8±1,7 года) также на протяжении 2-х месяцев по 10 мг в сутки назначался амлодипин фирмы Gedeon Richter, Венгрия (нормодипин). Длительность заболевания составила в среднем по обеим группа 11,9±1,8 года. Каждому включенному в исследование больному до назначения вышеуказанных препаратов назначался недельный перерыв в приеме лекарств. Если при такой дозировке терапевтический эффект не был достигнут (диастолическое артериальное давление (ДАД) не уменьшалось до 90 мм рт.ст. или минимум на 10% от исходного), дозу обоих препаратов увеличивали до 15-20 мг в сутки. Выраженность снижения артериального давления в утренние часы суток оценивали через 2,4,6,8 недель лечения. Терапевтическую эффективность, назначенной терапии считали хорошей при нормализации АД (снижение ДАД до 90 мм рт.ст.), удовлетворительной - при снижении ДАД как минимум на 10%, но не до нормы и неудовлетворительной – при снижении ДАД в утренние часы менее чем на 10% от исходного уровня. Титрование доз препаратов проводили на протяжении первой недели под казуальным контролем АД. До начала, а также через 2,4,6,8 недель приема препаратов проведено СМАД на мониторе «Кардиотехника – 4000 АД» (С.-Петербург). При проведении СМАД использовали следующие временные интервалы изменения АД: утренний период (первые 90 минут после пробуждения и подъема с постели) – 10 минут; дневной период – 15 минут; ночной период – 30 минут. В утренний период СМАД проводилась с более частым измерением показателей и условно мы его назвали «утреннее мониторирование АД» - УМАД. При этом мы отдельно рассчитывали индекс времени (% времени утреннего периода, в течение которого отмечалось повышение АД выше 140/90 мм рт.ст.) и индекс площади (величина площади под кривой, графически отражающей степень повышения АД выше 140/90 мм рт.ст.).

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением программы Statgraphics (версия 2,6) методами вариационной статистики с использованием парных критериев Стьюдента.

Результаты и обсуждение. В исследование в обе группы были включены как мужчины, так и женщины в одинаковом соотношении, преимущественно трудоспособного возраста (40-50 лет), имеющие в основном средний риск сердечно-сосудистых осложнений (соответственно 58,3% и 54,1%). У 8 больных первой группы (33,3%) и 9 больных (37,5%) второй группы имел место высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Лишь у 2-х больных, как первой, так и второй группы отмечен очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и у них была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Гипертрофия левого желудочка имела место у 8 больных первой группы (33,3%) и 9 больных второй группы (37,5%). Всем больным было показано проведение медикаментозной терапии. До назначения препаратов лишь 16,9% больных первой группы и 12,5% второй группы регулярно принимали антигипертензивные препараты, а большинство больных обеих групп (83,1% и 85,7% соответственно) принимали препараты лишь эпизодически и в основном при резком повышении АД и ухудшении общего самочувствия. Значительное число больных как первой группы (37,4%) так и второй группы (33,3%) в качестве антигипертензивной терапии предпочтение отдавали клофелину. Частые гипертонические кризы (2 раза в году) наблюдались лишь у одного больного (4,1%) второй группы, по одному гипертоническому кризу в году было зарегистрировано у 4 больных (16,9%) первой группы и у 3-х больных (12,5%) второй группы. За весь период болезни по одному гипертоническому кризу отмечено у 8 больных (33,3%) первой группы и у 7 больных (29,1%) второй группы. Исходно по данным СМАД у 9 больных (37,5%) первой группы и 8 больных (33,3%) второй группы ночью наблюдалось снижение АД (классифицированы как dippers).

При применении монотерапии норваском хороший и удовлетворительный эффект был достигнут у 21 больного (87,5%), при приеме нормодипина – у 20 больных (83,3%). У каждого 3-го больного, как первой, так и второй групп для достижения устойчивого снижения АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) в течение суток, в том числе и в утренние часы дозу обоих препаратов пришлось увеличить до 20 мг/сутки. Лишь у 3-х больных (12,5%) первой группы и у 4-х больных (16,7%) второй группы для достижения желаемого терапевтического эффекта к приему норваска и нормодипина в дозе 20 мг/сутки, пришлось добавить прием эгилока в суточной дозе 50 мг/сутки. У большинства этих больных было диагностирована ишемическая болезнь сердца. У 9 больных (37,5%) первой группы и 8 больных (33,3%) второй группы, у которых по данным СМАД ночью отмечалось снижение АД (dippers), как норваск так и нормодипин в суточной дозе 10 мг не вызывали значительного снижения АД в ночное время, что не потребовало коррекции доз препаратов. У всех больных обеих групп как норваск, так и нормодипин вызывали статистически достоверное снижение средних показателей систолического и диастолического АД за сутки, за дневной и ночной периоды, а также значительное уменьшение индексов времени и площади. Вариабельность АД, ЧСС под влиянием терапии норваском и нормодипином в течение суток, а также в дневные и ночные периоды оставалась неизменной. В то же время тахикардия (ЧСС>90/мин.) наблюдалось лишь у 3-х больных (12,5%) первой группы и 4-х больных (16,9%) второй группы, в силу чего этим больным пришлось назначить эгилок 50 мг/сутки.

Утренний гипотензивный эффект при приеме как нормодипина так и норваска был достигнут у подавляющего числа больных (83,3%; 87,5%). Снижение АД, индекса времени и площади в утренние часы наблюдалось в обеих группах больных лишь к концу 2-ой недели лечения. Наиболее выраженный терапевтический эффект при приеме этих препаратов отмечен на 4-6-ой неделе и наиболее значительный к концу 8-ой недели лечения. У всех больных препараты не вызывали изменений вариабельности АД и ЧСС.

Как показали наши исследования, прием как норваска так и нормодипина хорошо переносится больными. У подавляющего числа больных как первой группы (75%) так и второй группы (71%) побочные эффекты отсутствовали, что существенно не ухудшало качество жизни. У 20,8% больных первой группы и 25% больных второй группы побочные эффекты возникали в первые дни лечения, носили, как правило, кратковременный характер, проходили самостоятельно и не требовали отмены препарата. Лишь по одному больному из обеих групп отказались от приема препаратов из-за упорных отеков ног, которые не проходили при снижении доз препаратов. При анализе ЭКГ, клинических показателей крови и мочи после лечения существенных изменений от исходных данных не наблюдалось.

Действие обоих препаратов продолжается 24 часа, что подтверждается достоверным снижением средних показателей САД и ДАД в эти периоды, зарегистрированными при СМАД и УМАД, а также данными литературы (2,4,5,6).

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что как норваск так и нормодипин в одинаковой степени обладают способностью эффективно контролировать АД как в течение суток так и в утренние часы (2,3).

Дополнительным критерием выбора антагонистов кальция III поколения является их способность эффективно контролировать АД в утренние часы. Проблема утреннего повышения АД стала особенно актуальной в свете данных о значительном повышении степени риска развития инфаркта миокарда, внезапной смерти больных АГ именно утром, в первые 3 часа после пробуждения больных (1,2). Как установлено, одной из основных причин развития указанных тяжелых осложнений является чрезмерное увеличение АД и ЧСС в утренние часы в ответ на физическую активизацию больных и как следствие, активацию метаболических процессов (3). Все это обосновывает необходимость более тщательного контроля АД именно в утренние часы суток. К сожалению определяемые на основе СМАД утренние показатели АД так и не вышли за рамки научных исследований и недостаточно учитываются на практике (2).

Выводы:

1. Терапия норваском фирмы Pfizer и нормодипином фирмы Gedeon Richter в одинаковой степени является высокоэффективной, обладающая способностью предотвращать повышение АД как в течение суток, так и в утренние часы.

2. Норваск и нормодипин могут быть использованы как средства монотерапии больных «мягкой» и «умеренной» АГ.

3. При лечении больных, у которых ночью самостоятельно снижается АД, необходимо осуществлять тщательный подбор доз препаратов в целях профилактики ночной гипотензии.

4. Лечение больных АГ целесообразно проводить под контролем суточного и утреннего мониторирования АД.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно-сосудистые заболевания: Новые данные доказательной медицины // Кардиология. – 2001. - №4. – С.87-93.

2. Ерш И.Р. Коррекция АГ в утренние часы диротоном и нормодипином // Рецепт. – 2006. - №4. – С.112-116.

3. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных АГ и ишемической болезнью сердца. Современное состояние вопроса // Кардиология. – 2000. - №10. – С.52-55.

4. Свидетельства терапевтической активности амлодипина. Обзор литературы. Гедеон Рихтер. // Медицина. – 2003. - №2(41). – С.86-89.

5. Bossini A., di Veroli C., Garmano U. et al. Amlodipine vs. nifedipine retard (Evaluation an efficacy and tokerability using ambulatory blood pressure monitoring) // Clin. Drug Invest. – 1997. – Vol.13 (Suppl. 1). – P.83-91.

6. Haria M., Wagstaff A.T. Amlodipine // Drugs. – 1995. – Vol. 50, №3. – P.567-584.