Евграфов
А.Н., Самарец Э.Ф., Куцевол В.А., Евграфов А.А.,
Крикун О.С., Прозоров В.И.
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, на современном этапе герниологии, не утратила своей актуальности и в наши дни. Результаты лечения далеки от совершенства, т.к. рецидивы заболевания наблюдаются в 45% случаев (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1989)
В хирургическом
отделение Павлоградской ЦРБ с 2001 по 2006 гг. прооперировано 106 больных с
послеоперационными вентральными грыжами, из них 34 больных (32%) оперировано
аутопластическими способами, 72 больных (68%) с применением аллопластических
материалов. У большинства пациентов использовали сетчатые трансплантаты из
полипропилена производства США (Ethicon), реже
производства России (линтекс-Эсфил), Украины (АРМА-ТУРА, АРМА-УТМ и др). Для фиксации
эксплантата использовали аналогичный шовный материал. Частота операций с
применением сетчатых эксплантатов увеличилась с приобретением опыта, так если в
2003 году синтетические материалы использовали у 7,6% больных, то в 2006 году эта цифра увеличилась до 85%.
Внедрению
современных методов лечения вентральных грыж способствовало прохождение
хирургами отделения курсов по герниологии в Киевском центре хирургии грыж, руководимым проф. Я.П.Фелештинским.
При
хирургичесом лечении послеоперационных вентральных грыж мы, в своей
практической работе, придерживаемся классификации К.Д.Тоскина, В.В.Жебровского,
1980г.
С
грыжами малых размеров оперированы 6 больных (5,7%),
средних – 23 (22%), с обширными – 58 (56,3%), с гигантскими – 17 больных (16%).
Малые
и средние вентральные грыжи мы оперировали аутопластическим методом по способу
Сапежко, Напалкову. Иногда обширные грыжи после люмботомии оперировали
внутрибрюшинным или внебрюшнным способом по Шампионеру.
Пациентам
с послеоперационными обширными и гигантскими грыжами,
как правило, проводилась предоперационная подготовка, которая была направлена,
прежде всего, на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы,
показателей вентиляционной функции легких. Так, больным с обширными гигантскими
послеоперационными грыжами, подготовку начинаем проводить амбулаторно - 2-3
недели, а иногда в течение 1-2 месяцев, которая включала бандажирование живота
с целью адаптации к перемещению значительного объема содержимого из грыжевого
мешка в брюшную полость в сочетании с разгрузочной диетой или лечебным голоданием
под контролем врача эндокринолога. При поступлении больных в стационар,
предоперационная подготовка иногда продолжалась в течение 7 дней. Эти
мероприятия значительно уменьшали риск развития в послеоперационном периоде
сердечно-легочной недостаточности, послеоперационных пневмоний, синдрома малой
брюшной полости.
Показаниями
к использованию синтетического пластического материала при выполнении
герниопластики считаем – рецидивные грыжи брюшной стенки, обширные и гигантские
грыжи, независимо от локализации, грыжи у пациентов пожилого и старческого
возраста при атрофии тканей брюшной стенки, а также учитываем настоятельную
просьбу пациентов – применить сетчатый аллотрансплантат.
Аллопластика
по методике «Sublay» выполнена
в 53 случаях, по методике «Onlay» в 16
случаях и по методике “Inlay” в 3-х случаях. Предпочтение отдаем методике «Sublay», ввиду того, что сетчатый эксплантат надежно
отграничивается от петель кишечника и не имеет контакта с жировой клетчаткой,
так как в данном случае наблюдали в меньшем количестве сером и инфильтратов в
раннем послеоперационном периоде, в сравнении с другими методами расположения
эксплантата. При выраженном дефиците апоневротических тканей прямых мышц
живота, рубцовом их перерождении, применяем способы Kocherling, Dovlin и Белоконева. Во всех случаях, подапоневротическое
пространство при методике «Sublay», “Inlay” и подкожножировую клетчатку при методике «Onlay», дренировали ПХВ-дренажами с активной аспирацией по
Редону от 3 до 5 суток. В
послеоперационном периоде в обязательном порядке проводилась профилактика
тромбозов и эмболий с использованием низкомолекулярных гепаринов по стандартной
методике, а также профилактика или терапия парезов кишечника. Антибиотикопрофилактика всем оперированным больным проводилась
цефалоспоринами первого и второго поколения: цефазолин и зинацеф, пациентам с
прогнозируемым повышенным риском раневой инфекции назначали аугментин в дозе
1,2 г в/в за 30 минут до начала операции с последующим введением препарата в
дозе 1,2 г через 8 и 16 часов от первого введения.
Осложнения
при выполнении грыжесечений с применением сетчатых эксплантатов наблюдали в
послеоперационном периоде у 4 больных, при операции по методике «Onlay» были серомы у 3-х прооперированных, по методике «Sublay” выявлен серозно-воспалительный инфильтрат у 1-го
больного. Все указанные осложнения разрешены консервативными мероприятиями.
Изучены
отдаленные результаты герниопластики безнатяжными аллопластическими методами от
одного года до пяти лет, рецидивов не наблюдалось. У двоих больных,
оперированных аутопластическим методом, наблюдался рецидив грыж. Летальных
исходов в обеих группах б/х не было.
Наш
скромный опыт, по применению сетчатых полипропиленовых эксплантатов в
хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами,
свидетельствует о целесообразности его широкого внедрения в практику
общехирургических стационаров районных и городских больниц.
1.
Евграфов Анатолий Николаевич.
51400 г. Павлоград, улица Бабушкина 7а. тел.
805632; 64809
2.
Самарец Эдуард Феофанович .
г.
Днепропетровск, улица Чернышевского, 1б, к.713.
тел. 7135338; 7135346
3.
Куцевол Владимир Александрович.
51400 г.Павлоград, ул.Интернациональная, 90 кв.25 тел. 805632;
40470
4.
Евграфов Антон Анатольевич.
51400
г. Павлоград, улица Бабушкина 7а. тел. 805632; 64809
5.
Крикун Олег Сергеевич.
51400 г.Павлоград, ул. Ленина, 73 кв.15 тел. 805632; 43484
6.
Прозоров Вячеслав Иванович
51400 г. Павлоград, улица Бабушкина 1б. тел.
805632; 64460