Медицина / Акушерство и
гинекология
Исаченок Н.С., Яковенко
В.В., Рыбалка А.Н.
Крымский
государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, кафедра
акушерства, гинекологии и перинатологии, г.
Симферополь
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
РАЗВИТИЯ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛОДА
В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения 2,5-3%
всех новорожденных уже при появлении на свет обнаруживают различные пороки
развития. При этом около 1% составляют генные болезни, примерно 0,5% -
хромосомные и, в среднем - 1,5-2% приходится на долю врожденных пороков
развития (ВПР), обусловленных действием неблагоприятных экзогенных и эндогенных
факторов. Известно также, что частота выявления ВПР с возрастом увеличивается и
к концу первого года жизни достигает 5-7% за счет проявления не выявленных при
рождении пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем
[6, 9].
В Украине ежегодно рождается около 12 тыс. детей с ВПР и
наследственными заболеваниями (НЗ). Именно ВПР и НЗ стабильно занимают второе
место в структуре смертности детей первого года жизни. При этом частота
регистрируемых новорожденных с генетическими расстройствами сопоставима с
европейским уровнем. Ежегодно у нас появляется на свет около 350 детей с болезнью
Дауна, около 300 - с множественными ВПР, 90-100 - с редукционными пороками
конечностей, около 400 - с расщелиной губы или неба, 120-140 - со
спинномозговой грыжей. В Украине хромосомные болезни и ВПР плода за 7 лет (с
1993 по 1999г.г.) в среднем составили 26,0 на 1000 живорожденных. В Львовской,
Сумской, Винницкой областях он оказался наивысшим (42,84 - 49,88 %о), самым
низким - в Запорожской, Луганской, Черновицкой областях (15,35 – 19,33 ‰).
Согласно официальной статистике в Российской Федерации
частота ВПР и НЗ среди всех новорожденных составляет 4-5%, а их доля в
структуре младенческой смертности достигает 35-40%. Ежегодно в РФ на каждую
тысячу рождается от 40 до 50 детей с ВПР и НЗ [21]. По данным Московской
медицинской академии хромосомные болезни и ВПР плода за период с 1995 по 1998г.г.
составили 20,2-40,5 на 1000 рождений. Общее число впервые зарегистрированных
больных с ВПР и НЗ в России в 2000г. достигло 213-220 тыс. Отмечается заметный
рост числа больных с первичным диагнозом установленных врожденных аномалий от
1,48 в 2000г. до 1,74 - в 2003г. [2].
В возникновении ВПР и
НЗ плода играют роль различные
факторы и причины [34]. Некоторые из них определены за прошедшие
40 лет, но около ⅔ факторов и причин остаются
невыясненными. В настоящее время все пороки развития плода по этиологическому признаку разделены на
наследственные, тератогенные (экзогенно-средовые), мультифакторные и
пороки неустановленной этиологии [8, 11,
15, 16, 34].
К ВПР наследственного
генеза относят пороки, возникшие в результате мутаций в половых клетках родителей или более отдалённых предков пробанда, либо, что наблюдается значительно реже,
в зиготе (зиготические мутации).
К ВПР тератогенного
происхождения относят пороки, обусловленные повреждающим действием различных факторов на эмбрион или плод (пестициды, инфекции, лекарственные препараты и
т.д.). К порокам мультифакторной природы относятся те, которые сформировались при совместном действии генетических
и экзогенных (средовых) факторов,
причём, ни один из них отдельно не является причиной порока. Считается, что около половины ВПР и НЗ плода имеют мультифакторное
происхождение [18, 31].
С загрязнением биосферы связано около 70% всех случаев
заболеваний [23], 60% случаев неправильного развития и свыше 50% случаев смерти детей. В городах с загрязнением атмосферного
воздуха Сl2, НС1, NH3,
SO4, фенолом повышается риск врождённых аномалий у новорожденных [29]. 10% уродств у человека
обусловлено действием факторов
окружающей среды, 10% - хромосомными нарушениями, остальные носят смешанный характер [1, 19].
Рождение детей с аномалиями развития у молодых родителей, в первую
очередь, связано с профессиональными
вредностями (эмоциональное напряжение,
контакт c продукцией химической промышленности, солями
тяжёлых металлов, ядохимикатами;
воздействие низких и высоких температур, производственной пыли) [3,
10, 14, 18, 31]. Ряд исследователей
[3, 26, 30] указывают, что изменения в иммунной системе человека могут
быть одной из причин хромосомных нарушений у плода.
При изучении гуморального иммунитета у родителей, у которых родились
дети с хромосомной патологией, обнаружены дисиммуноглобулинемия
и повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке
крови, обладающих мутагенными свойствами.
Внутриутробная инфекция
играет значительную роль в возникновении ВПР плода, особенно в патологии нервной системы. Внутриутробная инфекция как причина хромосомных
нарушений плода выявлена в 10% случаев анэнцефалии, в 8,5% при
спинномозговых грыжах, в 22,2% - при
энцефалоцеле [3, 25, 30].
Утверждается
[28], что при значительном ожирении (весовой показатель более 31кг/м3)
существенно возрастает риск рождения плодов
с аномалиями развития нервной трубки,
особенно спинномозговыми грыжами, дефектами центральной нервной системы
(ЦНС), крупных сосудов и передней брюшной
стенки. Также считают [35], что не
только увеличение массы тела беременной, но и ее резкое снижение на
ранних стадиях беременности может увеличить риск
развития дефектов нервной трубки. Этот тератогенный эффект может быть связан с
дефицитом фолиевой кислоты и кетоацидозом в организме женщины при похудении. При сахарном диабете наиболее часто встречаются пороки
развития ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, менингомиелоцеле), сердечно-сосудистой системы (декстракардия, дефекты
межжелудочковой перегородки),
мочевыделительной системы (дисплазия почек, гидронефроз, уретерогидронефроз),
желудочно-кишечного тракта (обструктивные его поражения) и опорно-двигательного
аппарата (хондродисплазия) [14, 33].
Дефицит витаминов в
организме беременной является важной причиной
возникновения дефектов нервной трубки эмбриона. Доказано, что у женщин с дефектом нервной трубки плода имелись более низкие уровни фолата и витамина В12 по сравнению
с контрольной группой [4, 20, 32, 35]. Применение
фолиевой кислоты до наступления беременности
и в течение первых трёх её месяцев способствует снижению вышеуказанных пороков
на 88-92% [4].
На тератогенное
действие лекарственных препаратов на плод при приёме их во время зачатия и в ранних сроках беременности указывают
многочисленные авторы [15, 16]. В связи с этим лекарственные препараты
разделены на три группы:
1гр. Лекарственные препараты, не
проникающие через плаценту и поэтому не
оказывающие вредного воздействия непосредственно на плод;
2гр.
Лекарственные препараты, проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного воздействия на плод;
3гр.
Лекарственные препараты, проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, оказывая на плод
вредное воздействие.
С практической точки
зрения вышеуказанные лекарственные вещества разделяют на: 1) основные
тератогены; 2) лекарственные
препараты с определённой
тератогенной опасностью; 3) лекарственные препараты, обладающие, возможно, тератогенными свойствами. Эмбриотоксическое
действие лекарственных препаратов наиболее выражено
в «критические» периоды жизни эмбриона: а) с момента зачатия до 11 дней; б) с 11 дня до 3-х недель; в) в сроке
между 4 и 9 неделями; г) с 9 недели
до рождения ребёнка - в этот период роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможно нарушение
постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.
В
последние десятилетия беременная может быть подвергнута воздействию ионизирующего излучения, которое оказывает на плод
эмбриотоксическое действие [5, 12,
15, 22]. Особенно чувствительной к
ионизирующему излучению является ЦНС плода.
Развивается микроцефалия, а в дальнейшем умственная отсталость [5]. У женщин, проживающих на радиоактивно загрязнённых территориях, частота ВПР составила 20,0%о, в то время как в
«чистых» зонах не превышала 11,5%о [13, 17, 24], а удельный вес ВПР в структуре
причин младенческой смертности
увеличился в 5 раз [13]. Однако, по результатам цитогенетических
исследований пришли к выводу [7, 27, 35], что частота
хромосомных аберраций различного типа и ВПР у детей женщин, проживающих в радиоактивно загрязнённых регионах,
не выше среднепопуляционных
показателей.
Выше изложенные
сведения, касающиеся причин и частоты ВПР и НЗ, не до конца решают вопросы
проблемы и требуют продолжение дальнейших комплексных исследований. На их основе
должна строиться система профилактики, которая позволит значительно снизить
перинатальную и детскую заболеваемость и смертность.
Литература
1.
Арбузова
С.Б., Николенко М.И. Использование скрининга факторов материнской сыворотки для пренатальной диагностики
пороков развития и хромосомных заболеваний плода
// Цитол. и генетика. - 1995. - Т. 29, № 4. - С.
44-47.
2.
Баранов В.С.,
Романенко О.П., Симаходский А.А. и др. Частота, диагностика, профилактика
наследственных болезней и врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге. -
СПб: Медицинская пресса, 2004. - 126 с.
3.
Барашнев Ю.И.
Пренатальная медицина и инвалидность с детства // Акуш. и гинек. - 1991. -№ 1. - С. 12-18.
4. Бариляк И.Р. Медико-социальная помощь детям с
врождёнными пороками развития // Журн. практ. врача. - 2001. -
№ 5. - С. 2-5.
5. Беженарь В.Ф. Иммуногематологические и
цитогенетические аспекты влияния малых доз ионизирующей
радиации на женский организм // Вестн. Рос.
ассоц. акуш.-гинек. - 1999. - № 1. - С. 33-36.
6. Бочков Н.П. Клиническая генетика. - М., 2001. -
448 с.
7. Бочков Н.П., Субботина Т.И., Яковлев В.В. и др.
Оценка числа врождённых морфогенетических вариантов у детей в городах с разной степенью химического и
радиационного загрязнения // Рос. вестн. перинат. и педиатр. - 1994. - № 1. - С. 33-34.
8. Веропотвелян Н.П., Кодунов Л.А., Веропотвелян П.Н.
и др. Современные возможности и подходы к пренатальному скринингу хромосомных аномалий плодов в ранние сроки
беременности // Ультразвук. диагност. в
акуш., гинек. и перинат. - 2002. - № 2. - С. 149-150.
9. Гинтер Е.К. Медицинская генетика. - М.: Медицина,
2003. - 447 с.
10. Гречанина Е.Я. Плод как пациент: диагностика и
лечение // Межд. мед. журн. - 1998. -№3.- С. 16-23.
11. Демикова Н.С., Козлова СИ. Мониторинг врождённых
пороков развития // Вестн. РАМН. - 1999. - № 11.
- С. 29-32.
12. Гаврилюк Ю.Й., Kiвepa
Н.І.,
Федоришин З.М. та iн. Дослідження динаміки природжених вад розвитку серед
новонароджених як складова частина генетичного моніторингу: Огляд літ-ри та
власні дані // Перинатол. та педіатрія. -
2002. - № 3. - С. 61-63.
13. Жиленко М.И., Фёдорова М.В. Состояние здоровья
беременных, родильниц и новорожденных в условиях воздействия
малых доз радиации // Акуш. и гинек. - 1999. - № 1.
- С. 20-22.
14. 3апорожан В.Н., Напханюк В.К., Холодкова Е.Л.
Ранний эмбриогенез человека и возможные механизмы
формирования врождённых аномалий развития // Bicн. пробл. біол. i медицини. - 2000. - № 1. - С. 15-23.
15. Запорожан В.М., Сердюк А.М., Бажора Ю.І. та ін. Спадковi захворювання i природженi вади розвитку в перинатологічній практиці: Навч.
посібник - К.: Здоров'я, 1997. - 360 с.
16. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств
при беременности и лактации: Справ. рук-во. - СПб.:
БХВ - 1998. - 352 с.
17. Кравченко
О.В., Уззiнский С.Е. Особливості перебігу вагітності та пологiв у мешканок III та
IV зон
радіаційного забруднення // ПАГ. - 2000. -№1.-С. 70-71.
18.
Лазюк Г.И. Этиология и патогенез врождённых пороков
развития // Тератология человека:
Рук-во для врачей / М., 1991. - С. 18-48.
19. Минков
И.П. Мониторинг врождённых пороков развития, их пренатальная диагностика, роль в патологии у детей и пути
профилактики // Перинат. та педіатр. - 2000. - № 1. - С. 8-13.
20. Небил
Дж. Влияние некоторых фармакологических препаратов на плод // Акуш. и гинек. - 1998.-№6.-Р. 66-70.
21. Новиков
П.В. Принципы организации медико-генетической помощи детям с наследственной
патологией / В кн: «Диагностика и лечение врожденных и наследственных
заболеваний у детей. Путеводитель по клинической генетике». - М.: Триада-Х,
2004. - С. 489-504.
22. Петрушкина
Н.П., Кошурникова Н.А., Окатенко П.В. Врождённые пороки у детей, родившихся в городе, расположенном вблизи атомного предприятия ПО "Маяк" // Мед.
радиация и радиац. безопасность. - 2002. -Т.47,№1.-С.
11-25.
23. Поканевич
Т.М., Медуниця В.Н., Пиотрович Л.М. Роль наследственности и факторов внешней
среды в формировании врождённых пороков сердца у новорожденных // Тез. докл.
конф. - К., 2001.-С. 109-111.
24.
Романенко Т.Г. Ендокринологiчнi та морфологiчнi
особливості фетоплацентарного
комплексу у жінок, які мешкають у зоні аварії на ЧАЕС // Жур. Акад. мед. наук Укр.
- 1999. - Т. 5, № 4. - С. 757-763.
25. Сопко
Н.И., Задорожная Т.Д., Арчакова Т.Н. Опыт дородовой диагностики врождённых пороков развития плода и плаценты у беременных женщин группы высокого риска //
Здоровье женщины. - 2001.-№4.-С.
89-93.
26. Сопко
Н.І., Гайдай Г.Л., Ченишов В.П. та iн. Фактор некрозу пухлин та розчиннi
рецептори до нього в амніотичній рідини вагітних жінок при вроджених вадах розвитку плода i плаценти // Перинат. та педіатр. - 2000. -№3. -С. 11-13.
27. Федоришин
З.М., Печеник С.О., Геник-Березовська С.О. и др. Монiторінг врождених
аномалій у Житомирськiй області,
забруднених внаслiдок Чорнобильскої катастрофи // Межд. журн. радиац.
медицины. - 2001. - №1-2.-С. 305-306.
28. Хабиб
О. Повышенный риск формирования дефектов нервной трубки плода у беременных с
избыточной массой тела // Рус. мед. журн. - 1997. -Т. 5, № 8.-С. 517-518.
29. Чернозубова Н.Ю. Анализ акушерского
анамнеза и клинико-инструментальных данных у детей с врождёнными
кардиомиопатиями // Тез. докл. юбилейной науч. студ. конф. - Омск, 1995. - С. 82.
30. Шабалдин А.В., Глушков А.Н., Казакова Л.М. и др.
Иммуногенетические маркеры врожденных пороков развития ЦНС у плода //
Педиатрия. -2003. -№1. -С.19-23.
31. Gremm В., Soht
С., Tochtermann S. et al. Cardiotocographic changes after umbilical cord
puncture and umbilical cord transfusion // Zentralbl. Gynakol. - 1997. -Vol.
119, № 4. -P. 173-176.
32. Mattson M.P.,
Kruman I.I., Duan W. Folic acid and homocysteine in age- related disease //
Ageing Res. Rev. - 2002. - Vol. 1, N 1. - P. 95-111.
33. Moore L.L.,
Bradlee M.L., Singer M.R. et al. Chromosomal anomalies among the offspring of
women with gestatinal diabetes // Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 155, № 8. -
P. 719-723.
34. Shah D.M.,
Boehm F.H. Fetal blood gas analysis from cordocentesis for abnormal fetal heart
rate patterns // Am. G. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 161, №2.-P. 374-377.
35.
Shah D.M., Roussis P., Ulm G. et
al. Cordocentesis for rapid karyotyping // Am. G. Obstet. Gynecol. - 1990. -
Vol. 162, № 6. - P. 1548-1553.
Сведения об авторе (первом соавторе)
Исаченок Наталья Станиславовна
95000, ул.
Дыбенко, д. 22, кв.
Тел. 8(0652)-50-54-16
дом.; 8-050-723-91-47 моб.; e-mail: INS_ginecol@mail.ru