СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННЫХ

Гущина Т.Ю., Минаев Н.Н., Полякова Н.К., Вуколова В.А.

Института постдипломного и дополнительного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. д.м.н., профессор Минаев Н.Н.)

Выбор способа обезболивания родов остается актуальным в современной медицине. Проведено исследование влияния различных методик эпидуральной анестезии (с использованием местного анестетика или его комбинации с опиоидом) на характер родовой деятельности и течение раннего неонатального периода детей, рожденных от матерей получавших обезболивание в родах. Сделан вывод, что не одна из методик не является универсальной, и выбор ее должен строго основываться на акушерском, соматическом статусе роженицы, а также состоянии плода при беременности и в родах.

В настоящее время в акушерстве особое внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (Г.М.Савельева, 1998г). Значительное снижение показателей перинатальных потерь за последние десятилетия связано с внедрением в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики [1]:

· широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ);

· использование мониторного наблюдения за состоянием плода;

· расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода;

· усовершенствование методов реанимационной и интенсивной помощи новорожденным;

· внедрение современных перинатальных технологий и др.

Роды являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями (Melzack M,1991).

Нет доказательств преимущества родов с имеющимся болевым фактором, над таковыми с обезболиванием. Выраженные болевые ощущения ведут к развитию стрессовой реакции, что способствует повышению сердечного выброса, повышению артериального и венозного давления, потребления кислорода. Высокий уровень катехоламинов приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока [4], несвоевременному излитию околоплодных вод, развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родового акта, увеличению частоты оперативных родоразрешений [2].

В последнее время, при наметившейся тенденции к отходу от “агрессивного” акушерства приоритет принадлежит рациональному ведению родов на фоне адекватного обезболивания, что позволяет предотвратить многие осложнения как для роженицы, так и для плода [2]. Применение регионарных методов обезболивания,в частности продленной эпидуральной анестезии, обеспечивает качественное устранение болевого фактора, помогает достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, снижает риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки, что приводит с уменьшению травматизма в родах [3].

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз роженицы, но и на течение родового акта, сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода.

На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная ЭА. Однако, до настоящего времени продолжаются исследования в направлении совершенствования метода ЭА, оказывающего минимальное влияние на течение родового акта и состояние плода. Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода комбинации опиоидов с местными анестетиками для интраспинального введения. В условиях ограниченного финансирования медицинских учреждений показатели экономической эффективности являются важным фактором при выборе той или иной методики обезболивания. Проведение ЭА сочетанием опиоидов с местными анестетиками, приводит к оптимальному распределению и существенной экономии средств бюджета.

Очевидный синергизм этих групп препаратов позволяет уменьшить дозы и обеспечить полноценную аналгезию с минимальными побочными эффектами у матери и плода. Указанные выше преимущества метода дают возможность широкого его применения в акушерской практике, однако, остается неизученным влияние его на перинатальные исходы.

Цель исследования состояла в оптимизации методов ведения родов на фоне различных методик ЭА с учетом функционального состояния плода.

М а т е р и а л и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я

Проведено обследование тридцати новорожденных. Первую группу (n=15) составили дети, рожденные от матерей, получавших ЭА с применением местного анестетика (0,2% наропин). Вторую группу (n=15) – дети, матери, которых были обезболены с помощью ЭА с применением комбинации местного анестетика с опиоидом (0,2% наропин + фентанил 2мкг/мл). В родах проводился мониторинг сердцебиения плода и сократительной деятельности матки с помощью кардиотокографии. Определялась продолжительность первого и второго периода родов. Всем детям после рождения проводилась оценка по шкале Апгар, а также неврологического статуса и биохимических показателей пуповинной крови на первые и пятые сутки.

Срок гестации в исследуемых группах был одинаков (39-40 недель).

Медицинскими показаниями к ЭА были:

· Выраженные родовые боли;

· Гестоз II половины беременности;

· Аномалии родовой деятельности.

Условиями:

· регулярная родовая деятельность;

· открытие шейки матки на 3-4 см.

Акушерский и соматический статусы матерей в обеих группах были сопоставимы (Табл.1)

Таблица 1. Сравнительные данные соматического и акушерского статуса женщин

Показатель	I гр. (n=15)	II гр. (n=15)
Средний возраст	24,5	25,2
Общая соматическая патология
· Эндокринопатии	2	3
· Заболевания почек и мочевыводящих путей	4	7
· ВСД	6	7
Осложнения беременности
· Гестоз II половины легкой степени тяжести	6	4
· Гестоз II половины средней степени тяжести	1	5
· НМПК	10	7
· Хроническая гипоксия плода	8	9

Вес и рост новорожденных в обеих группах находился в диапазонах от 3120г. до 4180г., от 51см до 56 см соответственно.

Оценка детей по шкале Апгар в первой группе была несколько ниже, чем во второй (Рис.1).

Рисунок 1. Оценка по шкале Апгар.

Достоверных различий в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде в группах не было. Во второй группе чаще диагностировалась конъюгационная гипербилирубинемия. Однако к моменту выписки все девиантные состояния угасали в обеих группах. Все новорожденные выписаны домой на 5-6 сутки.

Обезболивающий эффект в первой группе оценивался пациентками как «очень хороший», во второй – «отличный».

Не зарегистрировано случаев артериальной гипотонии у рожениц, обезболивание родов которых проводилось с интраспинальным введением комбинации наропина с фентанилом.

Продолжительность родов, в частности первого периода, в обеих группах составила в среднем: у первородящих 11,9 часов, у повторнородящих 7,5 часов. Потужной период существенно не удлинялся и был равен в среднем у первородящих 30,5 мин., у повторнородящих 20,1 мин. Однако, в первой группе было отмечено более частое применение родостимуляции, в связи с ослаблением схваток. Менее выраженный моторный блок и высокая степень аналгезии обеспечили более эффективный потужной период во второй группе рожениц.

Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я и о б с у ж д е н и е

Сравнительный анализ течения родов и раннего неонатального периода у новорожденных от матерей, получавших в родах различные виды ЭА показал:

· ЭА, проводимая с использованием комбинации местного анестетика с фентанилом дает лучший обезболивающий эффект, практически не вызывает моторной блокады (т.е. у роженицы сохраняется способность тужиться), не приводит к выраженной артериальной гипотонии;

· Не выявлено значимых различий влияния обеих методик на характер родовой деятельности и продолжительность родов;

· Во второй группе новорожденных оценка по шкале Апгар выше, но сопоставима с первой группой;

· Конъюгационная гипербиллирубинемия встречается реже в первой группе.

Однако, представленные результаты не дают четкого представления об оптимальном методе обезболивания родов, поэтому эта тема требует дальнейшего изучения.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1.АКУШЕРСТВО Национальное руководство.Москва “ГЭОТАР-Медиа”.2007г.

2.Е.А.Ланцев, В.В.Абрамченко. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве: руководство для врачей.М.:МЕД-пресс-информ,2010.

3.Общероссийская общественная организация “Федерация анестезиологов и реаниматологов”. Практические рекомендации “Регионарная аналгезия родов”. Санкт-Петербург, 2008г.

4.Журнал ” Системный анализ и управление в биомедицинских системах” С.Л.Хачатурян, Л.И.Ипполитова. Т.8.№1.2009г. стр.91-93.