Медицина. 2

Шипитяк Є.Г., Стрийський Я.М., Сасай В.Ф.

Дрогобицький державний педагогічний університет

імені Івана Франка, кафедра анатомії, фізіології та валеології;

Дрогобицька міська лікарня № 3

Органозберігаючі операції при початкових формах раку, малігнізованих аденомах і ворсинчастих поліпах прямої кишки

Ми володіємо результатами органозберігаючих трансанальних операцій, виконаних у 61 хворого з малігнізованими аденомами ворсинчастими поліпами і раком прямої кишки.

Всім хворим виконували діагностичну ректороманоскопію і колоноскопію з метою визначення розміру, локалізації і характеру росту пухлини, з’ясовували її рухомість по відношенню до м'язевого шару кишки. Оперативні втручання виконували після медикаментозної підготовки хворих під місцевим і загальним знечуленням.

Органозберігаючі операції у хворих раком прямої кишки виконували при наявності протипоказів до радикальної операції: важка серцево-судинна патологія з недостатністю кровообігу ІІ-ІІІ ступеня, легенево-серцева недостатність, важка форма цукрового діабету, похилий вік, ожиріння ІІІ ступеня, відмова хворого від накладення стоми.

В більшості випадків аденоми видаляли одномоментно. Кровотечі виникали у 4 хворих після видалення поліпоподібних утворів діаметром більше 2см на короткій і товстій ніжці. Контрольні дослідження у цих хворих проводили через одну годину після поліпектомії з метою виключення ранньої повторної кровотечі, на 7-8 день – для діагностики пізньої кровотечі, яка може виникнути після відторгнення некротизованого струпа. Повторної кровотечі і перфорації кишки ми не спостерігали.

Всі видалені пухлини були досліджені гістологічно. Поряд з вивченням звичайних, готували гістотопографічні зрізи, що включали в себе ніжку і верхівку поліпоподібного утвору, що дозволяло виявити вогнища малігнізації і ділянки інвазивного раку, якщо такі були.

Малігнізовані поліпи у 17 із 58 хворих за гістологічною будовою віднесені до ворсинчастих, інші – до тубулярних аденом. Діаметр 29 поліпів не перевищував 0,5см, 24 – дорівнював 0,5-1 см, 5 – більше 1см. Широку основу (так званий сидячий поліп) мали 31 аденома. Ніжку, яка в більшості спостережень була короткою і товстою – 27. У трьох хворих встановлено поліпоподібний рак, який розповсюджувався на всю пухлину. У двох хворих пухлинні вогнища виявлено в просвіті кровоносних і лімфатичних судин ніжки аденоми. В 2 випадках вогнища ракового переродження мали будову недиференційованого залозистого раку.

Рецидив пухлини в терміни від 6 місяців до 3 років виявлено у 2 (11,7%) хворих з малігнізованою аденомою, в більшості з яких первинна пухлина була 1см і більше в діаметрі, мала широку основу, ворсинчасту, тубулярно-сосочкову гістологічну будову. Рецидив поліпоподібного раку виник у 1 з 3 хворих, вимагав повторного електровисічення з електрокоагуляцією. Співвідношення первинних і рецидивуючих пухлин стверджувало подібність, а частіше ідентичність їх гістологічної будови.

Трансанальне висічення пухлини з допомогою петлі виконано 3 хворим, електровисічення – 9, трансанальне видалення з наступною електрокоагуляцією ложа – 5. Післяопераційна кровотеча виникла у 2 хворих і була ліквідована консервативним шляхом в одного хворого, а в другого – повторною електрокоагуляцією. У всіх хворих перфорації кишки не спостерігалось і післяопераційний період протікав без ускладнень. У 2 хворих пухлина проростала в м’язовий шар кишки, їм була проведена телегаматералія сумарною дозою ЗО Гр.

Аденокарциному різного ступеня диференціації діагностовано у 2 хворих, солідний тип росту – у 1 хворого.

Рецидив раку після органозберігаючої операції виявлено у 2 хворих в терміни від 6 місяців до 5 років. З них у одного хворого виконана повторна електрокоагуляція, а у 1 – екстирпації прямої кишки. При гістологічному дослідженні операційного матеріалу у цих 2 хворих виявлено глибоку інфільтрацію раковими клітинами у м’язовий шар кишки, але метастази в регіонарних лімфатичних вузлах були відсутні.

П’ятирічне виживання хворих становить 83,4%. Більшість хворих померла від супутніх захворювань.

Перший контрольний огляд хворих проводили не пізніше, як через 1,5-2 місяці після органозберігаючої операції, а пізніше – не рідше одного разу в 6 місяців.

При рецидивуючих аденомах прямої кишки, які мають широку основу і наявність вогнищ ракової трансформації, що займає більшу частину пухлини, особливо в ділянці ніжки, з ураженням слизової оболонки і підслизистого шару хворим показане обширне клініко-ендоскопічне обстеження не рідше одного разу у квартал. Ці хворі входять в групу високого ризику виникнення рецидиву раку прямої кишки.

Органозберігаючі оперативні втручання у хворих з початковими формами
раку і малігнізованими аденомами є адекватним, органозберігаючим і
радикальним методом лікування. Частота рецидиву пухлини залежить від
величини анатомічної форми, гістологічної будови, глибини інвазії,
ефективності електрокоагуляції і електроексцизії.

При інфільтрації пухлиною м’язового шару стінки кишки (рТ2) всім хворим після електроексцизії показана післяопераційна телегаматерапія.