д.м.н., проф. Плеханов А.Н., Николайчук И.В.
Бурятский
государственный университет, Россия
Результаты комплексного лечения острой эмпиемы плевры с
применение препарата «Бализ-2»
Цель работы: оценить эффективность
препарата «Бализ-2» в комплексной терапии в острой эмпиемы плевры.
Материал и методы: обобщен опыт лечения
123 больных с острой неспецифической эмпиемой плевры (ОНЭП) без бронхиального
свища в возрасте от 17 до 73 лет. Все
больные были разделены на 2 группы: основная- пациенты в комплексном лечении
которых использовался препарат Бализ-2 (86 наблюдений) и контрольная (37
наблюдений), больные которым применялась стандартная терапия ОНЭП. У всех
пациентов развитие гнойного процесса характеризовалось бурной системной
воспалительной реакцией организма.
Наиболее частыми причинами ОНЭП были
острый абсцесс и гангрена легкого (37,9%), плевропневмония (15,4%), травмы
грудной клетки (13,8%). Реже причинами ОНЭП были стафилококковая деструкция
легких (2,4%) и острый медиастинит (1,6%). Всем больным выполняли рентгеноскопию и рентгенографию грудной
клетки для установления локализации, размеров и конфигурации гнойника.
Проводили бактериологическое и цитологическое исследование пунктата из
плевральной полости. Иммунологическим методом определяли содержание Ig М,G в сыворотке
крови.
Общая антибактериальная терапия применена
у всех больных при наличии клинических и рентгенологических признаков
заболевания. Она проводилась с учетом выделенных возбудителей и их
чувствительности к антибиотикам, причем начинали ее с эмпирической схемы до
получения результатов бактериологического исследования. Из антибиотиков
применяли цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом и
профилактическим применением дифлюкана.
В целях мобилизации защитных сил
организма, нейтрализации микробных токсинов применяли специфическую и
неспецифическую иммунопрофилактику (гипериммунную антистафилококковую плазму по
100-150 мл через 2 суток, стафилококковый анатоксин подкожно в дозе 0,5-1 мл
через 2-3 суток и стафилококковый бактериофаг, Т-активин, тималин и тимоген).
При гиперергической реакции (длительном
течении заболевания, вялотекущих или деструктивных изменениях в легких)
назначали высококалорийное питание, переливание белковых препаратов,
анаболические гормоны и высокие дозы витаминов различных групп.
Для коррекции волемических расстройств и
дезинтоксикации организма назначали инфузионную терапию, переливание
свежезамороженной плазмы, а при наличии анемии и гемотрансфузию.
Обязательным компонентом комплексного
лечения ОНЭП считаем интенсивное местное лечение, направленное на аспирацию
гнойного экссудата, борьбу с микробным загрязнением стенок полости, устранение
остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности
тканей грудной клетки. Небольшие гнойники (до 200-300 мл) санировали при помощи
плевральной пункции. Показанием к дренированию плевральной полости считали
значительный объем гнойника, наличие признаков несостоятельности легочной
ткани. Дренажную трубку подключали к вакуумным
устройствам. Внутриплеврально вводили антибиотики и протеолитические
ферменты (трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза, химотрипсин, химопсин) для
разжижения экссудата и проведения так называемой биохимической декортикации
легкого. Критерием эффективности санации являлось уменьшение количества
отделяемого из полости, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофильных
гранулоцитов в экссудате, увеличение количества лимфоцитов, снижение уровня Ig М в сыворотке крови. Изолированное введение
антибиотиков в полость, стенки которой покрыты фибринозными наложениями было
нецелесообразным.
Одним из элементов
комплексного лечения больных острой эмпиемой плевры считали применение Бализ-2.
Местно препарат вводили в плевральную
полость клетку на стороне поражения. Количество сеансов контролировалось по
регрессии симптомов болезни и динамики показателей клинико-инструментального
обследования. Курс лечения составлял от 15 до 20 дней.
Результаты и их обсуждение: проведенное исследование показало ряд преимуществ
применения комплексного лечения с использованием препарата Бализ-2 по сравнению
со стандартной методикой лечения эмпиемы плевры. При этом отмечено более раннее
купирование явлений эндогенной интоксикации, а также ускорение исчезновения
клинических проявлений. Так, после начала лечения достоверно раньше других
симптомов происходило снижение температуры тела ниже 38° и далее вплоть до ее нормализации, причем в основной
группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе.
В 2,8 раза быстрее купировалась боль в грудной клетке, что
свидетельствовало об уменьшении раздражения париетальной плевры и в целом
указывало на более благоприятное течение воспалительного процесса у больных этой группы.
Механизм более раннего купирования плевральных болей связан с
противовоспалительным, антиэкссудативным действием, уменьшением
интерстициального отека и, соответственно, воспалительных изменений в
париетальной плевре под воздействием лазерной терапии. В 2 раза быстрее в
основной группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о
более благоприятном течении воспалительного процесса, но и о более быстром
снижении уровня интоксикации организма больного.
С высоким уровнем статистической достоверности у больных, которым
применялся препарат Бализ-2, происходило исчезновение кашля. Более раннее
исчезновение кашля является интегральным показателем благоприятного течения
воспаления, так как связано, с одной стороны, со снижением раздражения
рецепторов крупных бронхов прогрессивно уменьшающей количеством присутствующей
в их просвете мокроты, а с другой- с уменьшением интерстициального отека
бронхиальной стенки на фоне проводимой лазеротерапии. В 2 раза быстрее
происходило в основной группе исчезновение аускультативной картины эмпиемы
плевры, чем у больных контрольной группы, что свидетельствовало о значительно
более раннем разрешении воспалительных процессов в плевре и купировании
воспалительного процесса в целом на фоне стимуляции интерстициального дренажа и
повышения иммунного статуса организма.
В результате воздействия препарата Бализ-2 у больных с ЭП активность
воспалительной реакции снизилась более значимо, чем в контрольной группе.
Отсутствие значимых различий показателей содержания лейкоцитов, альбуминов
после лечения, по-видимому, связано с исходно низкими значениями этих
показателей. У больных группы сравнения значимого снижения лабораторных
показателей воспаления не выявлено. Однако столь значимое повышение a2-глобулинов
(ДИ –
8,0–8,4; pF = 0,0015) уже говорит о
непосредственном воздействии препарата Бализ-2. Таким образом, противовоспалительное
действие комплексного лечения пациентов группы наблюдения с использованием препарата
Бализ-2 более выражено, чем в группе сравнения. Клеточный иммунитет у больных
с ЭП характеризовался снижением количества лейкоцитов и тенденцией к повышению
количества лимфоцитов, что свидетельствует о повышении интенсивности развития
специфической реакции иммунной системы. Клиническая эффективность использования препарата Бализ-2 проявилась уменьшением
средней длительности лечения ЭП от 31 до 39 суток в основной группе против 50,6 - 62,1 суток соответственно в
контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех пациентов
основной и у 95% контрольной группы.
Нами установлено, что уже через 2 часа
после торакоцентеза и установки дренажей гнойный очаг в плевральной полости
сокращается почти в 2 раза
Было отмечено, что непосредственно после
проведения промывания плевральной полости токсичность плазмы больных, по данным
парамецийного теста, снизилась на 65%, уровень молекул средней массы – на
17-22%.
Из приведенных данных видно, что в
основной группе полное выздоровление больных наступило в 51,1%, тогда как в
контрольной группе у 32,5% больных. Необходимо отметить достоверную разницу в
хронизации процесса, который чаще наблюдался в контрольной группе больных. В
этой же группе наблюдалась и наиболее высокая летальность пациентов.
Рентгенологические изменения в легких при
выписке больных (плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы,
запаянные синусы) были минимальными, у больных, которым комплексное лечение не
применяли такие изменения были более выраженными.
Выводы: Разработанный комплекс лечебных мероприятий с
применением препарата Бализ-2 позволяет повысить эффективность лечения острой
эмпиемы плевры у 90,6 % больных, снизить процент летальности больных до
3,4%.