Медицина / Клиническая медицина

Д.м.н. Лысенко О.В., к.м.н. Кузнеченкова Т.В.

Южно-Уральский государственный медицинский университет, Россия

Иммунологические особенности течения урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин

Первые представители класса Mollicutes были открыты в конце XIX века, но, несмотря на значительное количество накопленной за прошедшие годы информации, ученые до сих пор не пришли к единому мнению о роли микоплазм в патогенезе воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Среди представителей данного класса, способных колонизировать слизистые оболочки мочеполовых органов человека, мнение исследователей менее всего едино в отношении значения M.hominis и рода Ureaplasma. Если патогенность M. genitalium не вызывает сомнений, то роль M.hominis, U. urealyticum и U. parvum активно дискутируется. Молликуты способны длительно существовать и персистировать на клетках человека. При этом в одних случаях они способны вызывать развитие воспалительного процесса за счет взаимодействия с клетками иммунной системы, ускользая при этом от иммунного ответа, в других ситуациях становятся комменсалами, не оказывая на хозяина ни положительного, ни отрицательного влияния [1]. Однако факторы, обеспечивающие тот или иной тип взаимодействия до настоящего времени не уточнены и по-прежнему дискутируются. Одним из направлений исследования является патология иммунного ответа в присутствии урогенитальных микоплазм, а также первичный или вторичный характер такой патологии.

В литературе имеются данные, свидетельствующие об определенном влиянии микоплазм на разные системы иммунитета. Например, данные микроорганизмы обладают свойствами, препятствующими фагоцитозу [2], продукты метаболизма микоплазм подавляют активность макрофагов, что приводит к снижению продукции TNF и IL-3 [3]. В большинстве работ отмечено снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, дисбаланс Т-хелперов/Т-супрессоров. Цитотоксическое действие на лимфоциты, подавление их пролиферации, активизация естественных Т-киллеров, изменение соотношения клеточных субпопуляций в некоторой степени объясняет дефекты иммунной системы[4]. По мнению R. Gallily et al. (1995). микоплазмы обладают способностью индуцировать продукцию цитокинов, которые, вероятно, определяют характер воспалительного процесса. Микроорганизмы стимулируют секрецию макрофагами и моноцитами ФНО и IL-1, многие микоплазмы также индуцируют синтез IL-6, способствующего дифференцировке и созреванию В-лимфоцитов в Ig-секретирующие клетки. Митогенные взаимодействия микроорганизмов с мононуклеарными фагоцитами и Т-лимфоцитов приводят к продукции IL-2, IL-4, IL-8, INF [6]. G.S. Rawadi et al. (1996) установили, что в присутствии микоплазм повышаются уровни IL-10, IL-13, оказывающих супрессивное действие на Т-клеточную пролиферацию, а также ингибирующих продукцию провоспалительных цитокинов мононуклеарными фагоцитами. Одни и те же разновидности микоплазм могут иметь несколько цитокининдуцирующих молекул, которые не обязательно соответствуют митогенным элементам микроорганизмов [8].

Публикации последних лет говорят о всевозрастающем интересе клиницистов к местному иммунитету как у мужчин, так и у женщин [9,10]. В то же время, в литературе имеются лишь отдельные сообщения относительно влияния генитальных микоплазм на секреторный иммунитет слизистых оболочек. Так, по данным J. Kalinka et al. (2006) определение содержание цитокинов в отделяемом из влагалища и цервикального канала может быть использовано для оценки риска внутриутробного инфицирования плода. M. Wasiela et al. (2004) установили повышение уровня IL-8 в вагинальном секрете при инфицировании генитальными микоплазмами. К. Doh et al. (2004) показали, что инфицирование беременных женщин M. hominis сопровождается локальным синтезом провоспалительных цитокинов, а колонизация мочеполовых путей U. urealyticum приводит к местной иммунносупрессии.

Подобные изменения могли бы быть как причиной, так и следствием колонизации слизистых оболочек условно- патогенными микроорганизмами. Однако и в том и в другом случае коррекция иммунных нарушений может способствовать элиминации микроорганизмов.

Целью исследования явилось сравнительное изучение состояния секреторного иммунитета слизистых оболочек урогеитального тракта у женщин различных социальных групп, инфицированных M.hominis, U. urealyticum и U. Parvum.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели в ГБУЗ «ОКВД №3» г. Челябинска и Социальном центре по оказанию помощи гражданам без определенного места жительства г. Челябинска было проведено открытое, проспективное, рандомизированное сравнительное исследование. В исследовании приняли участие 282 женщины в возрасте от 18 до 55 лет, по разным причинам обратившиеся к дерматовенерологу или находившиеся в Социальном центре, у которых при обследовании были обнаружены M.hominis, U. urealyticum или U. Parvum. Привлеченные к обследованию женщины с урогенитальными микоплазмами были разделены по социальному статусу: 131 женщина вошла в социально адаптированную группу, 151 сформировали социально неадаптированную группу.

Социально адаптированным контингентом считались женщины, имеющие постоянное место жительства, рабочее место и/или социально-значимое занятие, не употребляющие наркотики, не имеющие судимости. Как социально неадаптированные расценивались те, которые, не имели постоянного места жительства, социально-значимого занятия, злоупотребляли алкоголем, наркотиками, практиковали занятие коммерческим сексом, имели судимости в течение жизни.

На следующем этапе работы, исключив современными методами другие инфекции, передаваемые половым путем (гонококковую, трихомонадную, хламидийную и т.д.) и применив критерии включения и исключения (табл. 1), мы сформировали две группы наблюдения для сравнительного изучения секреторного иммунитета слизистых оболочек.

Таблица 1

Критерии включения и исключения

Критерии включения	Критерии исключения
1. Предоставление письменного информированного согласия и наличие возможности выполнять участвовать в исследовании;	1. Инфицированные ВИЧ, ВПЧ, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса HSV-2, сифилисом и другими ИППП;
2. Возраст от 18 до 55 лет;	2. Имеющие соматическую патологию (ишемическую болезнь сердца, стенокардию, гипертоническую болезнь, онкологические заболевания, аутоиммунную патологию, острые и обострение хронических заболеваний);
3. Отсутствие ИППП;	3. Требующие системного применения глюкокортикоидов, цитостатиков по причине соматического заболевания;
4. Отсутствие соматических заболеваний, требующих назначения антибактериальных препаратов или средств с иммуномодулирующим действием;	4. Имеющие гормональные нарушения, беременность;
5. Отсутствие местной или системной терапии антибактериальными или иммуномодулирующими препаратами в течение предшествующего месяца	5. Принимающие иммуномодулирующие препараты менее чем за месяц до начала исследования;
	6. Имеющие показания к оперативному вмешательству;
	7. Имеющие состояния, ограничивающие приверженность пациента проводимому исследованию (деменция, психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм и т.д.).

Всего в исследовании приняли участие 89 человек. Из них первая социальная группа состояла из 42 женщин (социально адаптированная группа), вторая – представлена 47 пациентками (социально неадаптированная группа). Больные были сопоставимы по возрасту и характеру патологического процесса. Контрольная группа составлена из 42 практически здоровых женщин в возрасте от 24 до 56 лет, отобранных при профилактических осмотрах, не имевших в анамнезе декомпенсированных системных заболеваний (третья группа). Средний возраст в группах наблюдения составил 31,5±0,5 года, в контрольной группе – 32,8±0,3.

Для оценки секреторного иммунитета слизистых оболочек гениталий определялись количество белка, активность комплемента и его компонентов С3а и С5а, СН 50, уровень sIgA, субклассов IgG (G1-G4), IL-8 и IL-17, а также количество стабильных конечных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) по общепринятым методикам.

Для статистической обработки полученных данных применяли стандартные методы вариационной статистики, используя пакет прикладных программ Statistica – 6,0 для Windows.

Результаты и обсуждение.

Для оценки неспецифического иммунитета в вагинальном смыве у обследуемых пациенток определялся уровень общего белка, лактоферрина, общая активность комплемента (СН 50), а также его компонентов (С3а, С5а), с пересчетом всех изучаемых иммунных показателей на весовую единицу белка (таблица 2).

Таблица 2

Показатели врожденного иммунитета в зависимости от социального статуса

Показатель, уд.единицы	Социально адаптированные n=42	Социально неадаптированные n=47	Контрольная группа n=42	Критерий Манна-Уитни
	М±m	М±m	М±m	p
Белок, г/л	0,33±0,03	0,28±0,01	0,28±0,01	0,131-2 0,111-3 0,682-3
Лактоферрин, нг/мл	1145±76	1064±64	1487±41	0,031-2 0,0021-3 <0,0012-3
CH 50 / мг белка х10^8 ед. эфф. мол./	43,76±0,62	45,80±0,72	41,95±0,41	0,211-2 <0,0011-3 <0,0012-3
С3а, мг/мл	1,17±0,10	1,40±0,12	1,06±0,06	0,121-2 0,541-3 0,292-3
С5а, мг/мл	1,56±0,13	1,62± 0,12	0,79±0,05	0,571-2 <0,0011-3 <0,0012-3

Мы установили, что в социально адаптированной группе количество лактоферрина было достоверно ниже его количества у условно здоровых женщин и еще более низкий уровень выявлен у социально неадаптированного контингента. Общая активность комплемента в вагинальном смыве у женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, возросла только у социально неадаптированного контингента. На этом фоне изменений содержания компонента С3а не обнаружено, а уровень анафилотоксина С5а оказался повышенным у всех женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, причем максимальное значение С5а наблюдалось во второй группе (1,62 мг/мл). Можно предполагать, что локальная колонизация слизистых оболочек микоплазмами в этих условиях оказывает влияние на секрецию компонентов комплемента тканевыми макрофагами этой области, что может компенсировать локальное потребление комплементарных белков.

Таблица 3

Уровни иммуноглобулинов в вагинальных смывах в зависимости от социального статуса обследованных

Показатель, уд.единицы	Социально адаптированные n=42	Социально неадаптированные n=47	Контрольная группа n=42	Критерий Манна-Уитни
	М±m	М±m	М±m	p
Ig G, мг/мл	2,58±0,16	2,73±0,08	3,85±0,19	0,101-2 <0,0011-3 <0,0012-3
Ig G1, мг/мл	1,15±0,07	1,07±0,04	2,13±0,08	0,171-2 <0,0011-3 <0,0012-3
Ig G2, мг/мл	0,63±0,05	0,79±0,04	1,50±0,05	0,021-2 <0,0011-3 <0,0012-3
Ig G3, мг/мл	0,20±0,03	0,31+0,04	1,05±0,04	0,011-2 <0,0011-3 <0,0012-3
Ig G4, мг/мл	0,03±0,01	0,04±0,01	0,40±0,02	0,021-2 <0,0011-3 <0,0012-3
sIg A, мг/л	99,5±3,2	95,1±3,1	102,6±2,0	0,661-2 0,491-3 0,152-3

При сравнении показателей специфического секреторного иммунитета у женщин различных социальных групп установлено, что у социально неадаптированных (вторая группа) по сравнению с условно здоровыми выявлено изменения суммарного содержания Ig G, а также достоверное уменьшение концентрации всех субклассов Ig G (G1-G4) в вагинальных смывах (таблица 3). У первой группы сравнения (социально адаптированных женщин) обнаружено еще более значительное снижение уровней иммуноглобулинов. Существенно снижено количество субклассов Ig G1-G4: уровень Ig G1 был ниже в 1,8 раз, Ig G2 – в 2,4 раза, Ig G3 – в 5 раз и Ig G4 – в 10 раз по сравнению с контролем. При сопоставлении показателей групп сравнения (социально адаптированных и социально неадаптированных женщин) выявлено достоверно более низкое содержание субклассов Ig G2-G3 у социально благополучного контингента.

Сравнительный анализ показателей цитокин-нитроксидергической регуляции в зависимости от социального статуса женщин показал, что наиболее существенные изменения имели место в группе социально неадаптированного контингента (таблица 4).

Так, содержание IL 17 было достоверно выше показателей здоровых женщин в обеих группах сравнения. При этом его максимальный уровень определялся в социально неадаптированной группе и был в 3 раза выше, чем у условно здоровых и в 1,3 раза – по сравнению с показателями социально адаптированных. Количество нитритов (NO2) оказалось достоверно повышенным среди социально неадаптированных женщин (вторая группа). Достоверно выше показателей условно здоровых и социально адаптированных женщин отмечалась концентрация конечных стабильных метаболитов оксида азота NOх: при сопоставлении с показателями контрольной группы в 1,6 раза, при сравнении с первой группой – в 1,5 раза.

В целом анализ показателей секреторного иммунитета слизистых оболочек мочеполового тракта у женщин с генитальными микоплазмами свидетельствовал о снижении антимикробного потенциала секретов половых органов.

Таблица 4

Уровень провоспалительных цитокинов и конечных стабильных метаболитов оксида азота в зависимости от социального статуса

Показатель, уд.единицы	Социально адаптированные n=42	Социально неадаптированные n=47	Контроль n=42	Критерий Манна-Уитни
	М±m	М±m	М±m	p
IL 17, пг/мл	0,95±0,11	1,29±0,15	0,46±0,05	0,171-2 <0,0011-3 <0,0012-3
IL 8, пг/мл	28,42±3,41	21,94±3,33	24,53±1,98	0,091-2 0,131-3 0,332-3
NO 2, мкмоль/л	5,92±0,55	10,69±1,34	3,56±0,23	0,021-2 0,011-3 <0,0012-3
NO x, мкмоль/л	13,49±0,74	19,50±1,85	11,73±0,28	0,011-2 0,051-3 <0,0012-3
NO 3, мкмоль/л	9,75±0,76	11,15±0,90	9,02±0,45	0,211-2 0,841-3 0,142-3

Снижение концентрации факторов, отвечающих за барьерную функцию слизистых оболочек (секреторных IgА, субклассов иммуноглобулинов и других защитных белков) может быть основанием для установления диагноза вторичного иммунодефицита[14]. К причинам, провоцирующим развитие индуцированных вторичных иммунодефицитов, относятся различные микроорганизмы, в том числе генитальные микоплазмы [15]. В этом случае дефицит носит транзиторный характер.

Выводы: Максимальные изменения показателей секреторного иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта определялись в группе социально неадаптированных женщин, что может способствовать более легкой колонизации слизистых оболочек и, как следствие, большему числу инфицированных женщин в данной популяции. С другой стороны, наличие большого количества половых партнеров также способствует увеличению процента инфицированных, что, в свою очередь, может сопровождаться вторичным транзиторным иммунодефицитом.

Список литературы:

1.	Рахматуллина Р.М., Кириченко С.В. Современные представления о генетической вариабельности генитальных микоплазм и их роли в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Вестник дерматологии и венерологии.- 2013.- № 3.- С. 17-25
2.	Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции. Клиническая лабораторная диагностика.- 2005.- № 3.- С. 25-34.
3.	Almedia R.A., Wannemuchler M.G., Rosenbusch R.F. Interaction of Mycoplasma dispar with bovine olveolar macropchages. Infect. Immun. – 1992.- Vol.60.- P. 2914-2919.
4.	Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2007.- 1072 с.
5.	Gallily R., Fvron A., Jahns-streubel G., Muhlradt P.F. Activation of macrophages and monocytes bymycoplasmas. Molecular and diagnostic procedures in mycoplasmology. Vol. I. Molecular characterization / ed/ S.Razin, J.G. Tully .- San Diego, Calif: Academic Press, 1995.- P. 421-438.
6.	Simecka J.W. β-Chemokine production in mycoplasma lung disease in mice. IOM Lett. – 1996. - № 4.- P. 343-344.
7.	Rawadi G., Roman-Roman S., Castedo M. et al. Effects of Mycoplasma fermentans on the myelomonocytic lineage. Different molecular entities with cytokine-inducing and cytocidal potential. J. Immunol.-1996. –Vol. 156. –P. 670-678.
8.	Razin S., Yogev D., Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. Microbiol. Mol. Biol. Rev. -1998. –Vol. 62, № 4/ - P. 1094-1156.
9.	Robertson S.A. Control of the immunological environment of the uterus. Rev Reprod. -2000. –Vol.5,№ 3. –P. 164-174.
10	Russell M.W., Mestecky J. Tolerance and protection against infection in the genital tract. Immunol. Invest. - 2010.- Vol. 39,№ 4-5.- P. 500-525.
11.	Kalinka J., Krajewski P., Sodala W. et al. Association between maternal cervicovaginal proinflammatory cytokines concentrations during pregnancy and subsequent early-onset neonatal infection. J.Perinat. Med. – 2006.- Vol.34, №5.- P.371-377.
12.	Wasiela M., Brzezinska-Blaszczyk E., Krzeminski Z. et al. Impact of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum on the concentration of proinflammatory cytokines in vaginal fluid. Med. Dosw. Microbiol. – 2004.- Vol.56, № 4. – P. 371-376.
13.	Doh К., Barton P.T., Korneeva I. et al. Differential vaginal expression of interleukin -1 system cytokines in the presence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma Urealyticum in pregnant women. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2004.- Vol. 12, № 2. – P. 79-85.
14.	Овчаренко Л.С. , Вертегел А.А., Андриенко Т.Г.и соавт. Иммуная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и при патологии, пути коррекции. Клиническая иммунология. Аллергология. – 2008. – Т. 4, №15.- С. 25-30.
15.	Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии/ Под ред. Р.М. Хаитова.- М.: ТОРУС-ПРЕСС, 2009, с. 11-29.