Медицина/1. Акушерство и гинекология.

Ясніковська С.М.

Буковинський державний медичний університет, Україна

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ВАГІТНИХ З АНЕМІЯМИ

Актуальність. За останнє десятиріччя рівень залізодефіцитної анемії (ЗДА) у вагітних значно зріс, особливе занепокоєння акушерів-гінекологів викликає збільшення її тяжких форм. Частота анемій в різних регіонах України коливається від 30% до 83,1% [4].

У вивченні проблеми ЗДА досягнуті значні успіхи. Встановлені причини, які сприяють розвитку дефіциту заліза, виявлені гормональні, метаболічні, імунологічні зміни при ЗДА. Однак, наявність при гестаційній анемії мікроциркуляторних порушень, підвищеного рівня кровотеч, незавжди ефективної терапії препартами заліза вказує на складні патогенетичні механізми розвитку даної патології. Особливий інтерес викликає вивчення системи гемостазу і її ролі в етіопатогенезі ЗДА.

Метою даної роботи було вивчення та аналіз змін в системі регуляції агрегантного стану крові у вагітних з анемією.

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-лабораторне обстеження 138 вагітних з анемією в ІІ-ІІІ триместрах вагітності. Контрольну групу склали 44 практично здорові вагітні з неускладненим перебігом гестації. Жінки, які страждали тяжкою екстрагенітальною патологією були виключені з числа обстежених. Формування груп проводилось за ступенем тяжкості ЗДА, який визначали за рівнем гемоглобіну, кількістю еритроцитів, кольоровим показником, гематокритом, середньою концентрацією гемоглобіну в одному еритроциті та концентрацією сироваткового заліза в плазмі крові. Згідно цих даних до першої групи увійшло 48 вагітних з анемією І ступеня (Нв=110-91 г/л), до другої – 46 вагітних з анемією ІІ ступеня (Нв=90-81 г/л), до третьої – 44 жінки з анемією ІІІ ступеня (Нв<80 г/л). Групи обстежених були однорідними за віковим складом, соціальною зайнятістю, зросто-ваговими показниками. З тою ж частотою у всіх групах спостерігалися перенесені до вагітності екстрагенітальні захворювання та дитячі інфекції.

Стан тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу оцінювали за процентом адгезивних тромбоцитів (ПАТ), а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (ІСАТ). Загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації (ЧР) плазми, тромбіновий час (ТЧ), протромбіновий час (ПТЧ) та активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ)), фібринолітичну активність плазми, потенційну активність плазміногену, антиплазміни, рівень фібриногену (ФГ), активність антитромбіну-ІІІ (АТ-ІІІ), концентрацію розчинних комплексів фібрин-мономеру (РКФМ) в крові та ранніх продуктів деградації фібриногену (РПДФ) в сечі, а також урокіназну активність сечі (УАС) визначали згідно інструкцій до наборів реактивів науково-виробничої фірми “SIMKO-Ltd”, Львів.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні показників прокоагулянтної ланки гемостазу виявлено, що ЧР плазми, який характеризує внутрішній шлях згортання крові, мав лише слабку тенденцію до зниження в залежності від ступеня анемії і тільки при тяжкому її перебігу в ІІІ триместрі достовірно поступався перед аналогічним показником контролю (88,2±3,6 сек і 98,2±4,4 сек, p<0,05). Протромбіновий час, що відображає активність факторів зовнішнього шляху згортання крові, зокрема ІІІ і VII, практично не змінювався. Що стосується ТЧ, діагностична цінність якого полягає у визначенні стану фібриногенезу, то він значно скорочувався у третьому триместрі, порівняно з другим, і при анемії І ст. відповідно дорівнював 12,69±1,82 сек та 20,29±1,28 сек (р<0,05), ІІ ст. – 11,52±1,75 сек і 18,20±1,10 сек (р<0,05), ІІІ ст. – 14,70±1,72 сек і 19,20±1,50 сек (р>0,05). Скорочувався, як по мірі прогресування вагітності, так і з зростанням ступеня тяжкості захворювання і АПТЧ, який вважається найбільш чутливим тестом відображення коагуляційної активності крові. Це свідчило про явний розвиток перманентної гіперкоагуляції, яка була найбільш вираженою при тяжкій анемії наприкінці вагітності. Крім того, слід звернути особливу увагу на динаміку активності АТ-ІІІ: рівень цього найважливішого компоненту протизгортаючої системи був найнижчим в ІІІ триместрі у вагітних з тяжкою анемією (62,83±3,31% проти 85,57±2,36% в контролі, р<0,05).

Стан первинного гемостазу характеризували за ІСАТ і ПАТ. Найвища активність тромбоцитів спостерігалася в ІІ триместрі у вагітних з гестаційною анемією, особливо при середньо-тяжкому її перебігу. Показники ІСАТ і ПАТ перевищували значення контролю, відповідно до ступеня тяжкості ЗДА, у 2,3; 2,8 та 3,5 раза (р<0,001).

Аналізуючи показники, які є маркерами хронічного синдрому ДВЗ крові - це РКФМ і РПДФ, було встановлено, що він має місце у всіх обстежених вагітних. В ІІ триместрі у вагітних з анемією І ст. концентрація в крові РКФМ зростала, порівняно з контролем, майже в 3 рази (24,77±2,78 мкг/мл і 8,27±1,59 мкг/мл, р<0,001), при анемії ІІ ст. - в 4,1 раза (34,00±2,70 мкг/мл, р<0,001), а при анемії ІІІ ст. - в 4,5 раза (37,33±2,84мкг/мл, р<0,001). Рівень РПДФ в сечі збільшувався на порядок, в той час, як активність фактору Лакі-Лорана зменшувалася відповідно на 10,22%, 13,59% та 18,98% (р<0,05). В ІІІ триместрі вагітності при легкій анемії спостерігалося зростання вмісту в плазмі крові РКФМ до 34,00±2,80 мкг/мл, при анемії середньої тяжкості – до 33,20±1,80 мкг/мл, при тяжкій – до 36,57±2,13 мкг/мл проти 8,67±1,62 мкг/мл в контрольній групі (p<0,001). Концентрація РПДФ в сечі також збільшувалася в 10 разів (p<0,001), а активність фібринази не змінювалася при анемії І ст. і зменшувалася у вагітних з анемією ІІ та ІІІ ст. (на 8,40% та 11,63% відповідно, р<0,05).

Система фібринолізу характеризувалася наступними змінами: зростала сумарна фібринолітична активність (СФА) за рахунок активації неферментативного фібринолізу (НФА), оскільки показники ферментативного (ФФА) достовірно не змінювалися. В ІІ триместрі у вагітних з анемією І ст. НФА становила 5,38±0,88 Е₄₄₀/мл/год, при ІІ ст. – 6,21±1,66 Е₄₄₀/мл/год, при ІІІ ст. - 7,78±1,80 Е₄₄₀/мл/год, тоді як в контролі – 1,89±0,27 Е₄₄₀/мл/год (р<0,05). Наприкінці вагітності у обстежуваних із ЗДА переважали порушення в системі вторинного гемостазу з активацією фібринолізу. Пригнічення Хагеман-залежного фібринолізу (ХЗФ) в 1,6 раза у вагітних з анемією ІІІ ст. (р<0,05) на фоні активації первинного і вторинного гемастазу створювало тромбогенну ситуацію, тим більше, що рівень ФГ крові у них зростав (3,83±0,25 г/л проти 2,98±0,29 г/л, р<0,05), а фібринолітична активність представлена низькоефективним неензиматичним фібринолізом.

Згідно результатів нашого дослідження, розвиток порушень в системі регуляції агрегантного стану крові у вагітних з анемією можна представити наступним чином. Анемізація вагітної жінки призводить до загального енергодефіциту з порушенням пластично-репаративних можливостей клітин органів і систем, в тому числі тромбоцитів та ендотеліоцитів. Внаслідок надмірної активації первинного гемостазу в ІІ триместрі вагітності розвивається хронічна субклінічна форма синдрому ДВЗ крові. У вагітних з анемією в ІІІ триместрі до підвищеного первинного гемостазу приєднується активація коагуляційного гемостазу, що, в свою чергу, викликає змішану форму внутрішньосудинної гемокоагуляції [1,2,3]. Як в першому, так і в другому випадках інтраваскулярне згортання крові відбувається за умов зниження активності АТ-ІІІ, що сприяє тромбіногенезу. Проте, висока фібринолітична активність плазми крові (неферментативна) в ІІ триместрі, наприкінці вагітності змінюється підвищенням ензиматичного та неферментативного плазмового фібринолізу, що свідчить про масивне пошкодження ендотеліоцитів судинного капілярного русла з розвитком паравазальних мікроциркуляторних порушень, зокрема, лабілізації мастоцитів та ішемії [4].

З вище наведеного випливає, що виявлені порушення в системі регуляції агрегантного стану крові носять патогенетичний характер. Вирішення питань їх регуляції дасть можливість знизити частоту ЗДА у вагітних, перинатальну захворюваність і смертність.

Висновки. 1. При гестаційній анемії в ІІ-ІІІ триместрах спостерігається підвищення загального гемокоагуляційного потенціалу, яке залежить від ступеня анемізації вагітних жінок.

2. У вагітних з анемією в ІІ триместрі гестації розвивається хронічна субклінічна форма ДВЗ-синдрому, яка обумовлена переважною активацією тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу на фоні зниження активності АТ-ІІІ на 8,5-11,6%.

3. В ІІІ триместрі у вагітних з легким та середнім ступенем анемії спостерігається активізація процесів фібриногенезу на фоні суттєвого зниження протизгортаючого потенціалу крові при анемії ІІ ступеня в 1,2 раза, що сприяє тромбіногенезу. Високий ступінь анемізації вагітних призводить до ендотеліальних пошкоджень з прямою активацією одразу трьох механізмів згортання крові – внутрішнього і зовнішнього шляхів гемокоагуляції та тромбоцитарно-судинного гемостазу.

Література

1. Доброхотова Ю.Э. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации / Ю.Э. Доброхотова, Р.И. Озерова, Ж.А. Мандрыкина, Л.С. Сора // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2008.- №5.- С. 15-18.

2. Маркін Л.Б. Диференційований підхід до корекції гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід при синдромі фетоплацентарної недостатності / Л.Б. Маркін, К.Л. Шатилович // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2006.- №1(413).- С. 67-72.

3. Чуб В.В. Фетоплацентарная дисфункция: основы патогенеза, проблемы диагностики, тактика лечения / В.В. Чуб, И.В. Чибисова, В.А. Климов // Методические рекомендации.- Луганск, 2003.- 36с.

4. Кравченко О.В. Особливості гемостазу у вагітних міста та сільської місцевості за умов децидуально-трофобластичних порушень / О.В. Кравченко, С.М. Ясніковська // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. - Вип. 15.- Київ-Луганськ, 2008.- С.102-104.