Инвазивный протоковый рак грудной железы у женщины репродуктивного возраста:
случай из практики
Лазарук Александр Владимирович
Буковинский
государственный медицинский университет, Черновцы (Украина)
Аннотация.
Данный клинический
случай рассказывает о возникновении
рака молочной железы
у женщины репродуктивного возраста, его агрессивное
течение и полное отсутствие
ответа на лечение.
Ключевые
слова: рак молочной железы; случай из практики; аутопсия.
Invasive ductal
carcinoma of mammary gland in reproductive
age woman: the case of practice
Lazaruk Alexander Vladimirovich
Abstract. This clinical
case tells about the origin of
breast cancer in reproductive age woman,
its aggressive course and a complete lack of response to treatment.
Key
words. Breast cancer; the
case of practice; autopsy.
Известный
академик патофизиолог Кавецкий Р. Е. сказал: «Победив рак, мы дадим шанс на
жизнь десяткам миллионам людей»[2]. И действительно, это
выражение является очень актуальным, ведь рак является одной из основных причин
смертности в мире. Если проследить по данным мировой статистики в настоящее
время, можно заметить постоянный рост случаев заболевания. Всемирная
организация здравоохранения (ВООЗ) опубликовала отчет, в
котором говорится, что количество людей с диагнозом "рак" в 2012 году
достигла 14 млн. человек
по сравнению с 12,7 млн. случаев заболевания, зафиксированных в 2008 году.
Также в этот период выросла смертность от рака: количество смертей возросло с
7,6 млн.
в 2008 году до 8,2 млн. в 2012 году. Если в ближайшие годы не будут
приняты соответствующие меры, то к 2020 году от этой болезни умрет 84 миллиона
жителей планеты. Украина находится на втором месте в Европе по темпам
распространения данного заболевания. Каждый час у нас регистрируется более 20
новых случаев заболевания. Каждый час от рака умирает 10 жителей Украины. По
подсчетам специалистов, к 2020 году количество тех, кто впервые заболел
превысит 200 тысяч. И самое страшное, что рак все чаще поражает молодежь[1, 2, 3].
В Украине ежегодно раком заболевает более 160 тысяч человек. Ежедневно возникает
442 новых случая рака, или 18 — ежечасно. По состоянию
на 01 января 2011 г. на учете онкологических учреждений Украины находилось
более 960 тысяч онкологических больных, в том числе 5500 детей. Умирают от рака
ежедневно 239 человек, или 10 — ежечасно[3].
Из всех видов данной патологии
значительная доля (а это около 12,5% т.е. 1,3 млн.) приходится на рак молочной
железы, из них 465 тыс. умирают от этой болезни. Данное заболевание занимает
первое место среди онкологических заболеваний у женщин. Хотя оно возможно и у
мужчин, и их доля обычно составляет не более 3% [3,4]. ВОЗ отмечает, что по
сравнению с 2008 годом выросли как количество новых заболеваний, так и
смертность от этой болезни. Сейчас это наиболее распространенное заболевание
среди женщин в 140 странах мира. Всего рак грудной железы известен издавна.
Впервые описан еще в Древнем Египте в папирусе Эдвен Смита, где упоминается 8
случаев данного заболевания. Есть упоминания и у греков, римлян, византийцев [4,
5].
В 2013 году, по уточненной информации
национального канцерреестра, в нашей стране зарегистрировано 16429 женщин и 131
мужчин, впервые заболевших раком грудной железы, умерло более 7500 тысяч. 37%
среди больных —
женщины трудоспособного возраста, а также более 30% женщин
трудоспособного возраста умирает от этой онкопатологии. Таким образом, рак
грудной железы занимает в Украине первое место в структуре онкологических
заболеваний среди женщин. Среди областей Украины частота рака молочной железы
отличается. Самый высокий уровень заболеваемости в Донецкой области — 1712
случаев, а это 39.0 на 100.тис. населения, Днепропетровской — 1444,
43.5 на 100.тис., Харьковской — 1010 случаев
заболевания, что составляет 37.0 на 100 тыс. населения. Для сравнения
Тернопольская область — 267 случаев, 24.8 на 100.тис., Волынская — 263,
25.4 на 100тис.населення соответственно. В Черновицкой области данные
показатели несколько ниже. Зафиксировано 209 случаев заболевания, из них пять у
мужчин. Обычный показатель заболеваемости составил 23.2 на 100.тис. населения [1,
5].
Приводим пример клинического
наблюдения рака молочной железы у женщины репродуктивного возраста с
молниеносным течением и отрицательным ответом на лечение.
Больная М., 1979 г. р. (История
болезни № 835/41), социальный работник г. Черновцы, доставлена каретой скорой
помощи в Черновицкий областной клинический онкологический диспансер (ЧОКОД) в
агонирующем
состоянии. Основной жалобой при поступлении была резкая нарастающая одышка.
Объективный статус: общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие,
синюшные. Тургор кожи снижен. Масса тела — 75 кг, рост — 166
см. Температура тела — 36,1 оС. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Язык сухой, обложен белым налетом. Имеющиеся пенистые выделения изо
рта. Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. Молочные
железы: справа — участки распада
опухоли, которые зарубцевались, подкожная сыпь, размером до 2,0 см; слева —
во внутреннем квадранте участок инфильтрации до 4 см. Регионарные лимфоузлы до
1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, ослабленное с обеих сторон, в
нижних отделах определяется уровень жидкости (до 2 см). Выслушиваются влажные
мелко-и среднепузырчастые хрипы в нижних отделах обоих легких. Пульс слабый,
нитевидный. Границы сердца не расширены. Ритм сердечной деятельности
правильный, тоны сердца глухие, ослаблены. АД — 40/0 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно чувствительный в правом подреберье. Печень, селезенка не увеличены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная экстренно была
переведена в отделение интенсивной терапии для проведения реанимационных
мероприятий. В течение 30 мин все действия врачей не дали положительного
эффекта, была констатирована биологическая смерть. Посмертный диагноз:
основной: Инвазивный протоковый рак правой молочной железы II Б стадии. Состояние
после химио-лучевого лечения. T2N1M0; осложнения: Распад опухоли, метастазы в
кости скелета, легкие, левую грудную железу. Двусторонний экссудативный
плеврит. Острая дыхательная недостаточность. Отек легких. Сердечно-сосудистая
недостаточность.
После обработки истории болезни и
амбулаторной карты больного стали известны основные детали анамнеза. Впервые
женщина обратилась к ЧОКОД 01.03.2011 года с жалобами на образование в правой
молочной железе. Был верифицирован диагноз инвазивный протоковый рак правой
молочной железы II Б ст. (Цитология № 703). От предложенного лечения больная
отказалась. Повторно обратилась 18.04.2013 года с распадом опухоли. Было
проведено КТ-исследования — на серии сканов толщиной среза 1,5 мм по программе
спирального сканирования в аксилярной плоскости, без внутривенного усиления на
верхушках обоих легких определяется незначительная пневмофиброзна тяжистость.
Легочный рисунок без видимых очагово-инфильтративных изменений. Корни легких
уплотнены, фиброзноизменены. Синусы свободные. Сердце в пределах возрастной
нормы. При просмотре сканов в костном режиме визуализируются многочисленные
остеосклеротические очаги во всех позвонках грудного и поясничного отдела
позвоночника — метастазы. С 24.04.2013 года получала многократные курсы
полихимиотерапии (ПХТ), дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на грудную железу и
участки метастазов в позвоночник (Th1-Th12, L1-L2), курсы биофосфонатов.
Дополнительно диагноз был
подтвержден Диагностическим союзом Патология Lausitz: клетки опухоли негативные
для рецептора эстрогена (иммунореактивной уровень: 0) средней степени иммунная
реактивность для рецепторов прогестерона, около 5% всех опухолевых клеток
(иммунореактивной уровень: 2); полная мембранная иммунная реактивность для
HER2/neu (клон SP-3) почти в 100% всех клеток опухоли (уровень 3 +).
Описание аутопсии: труп женщины
правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, в
области правой грудной железы послеоперационный рубец с измененным соском, кожа
вокруг него ороговевшая. На правой кисти следы от катетера. По задней
поверхности туловища, конечностей и головы синюшные трупные пятна. Толщина
подкожно-жировой клетчатки в области пупка 1,2 см. В брюшной полости свободная
жидкость отсутствует, расположение органов правильное. Висцеральный и
париетальный листки брюшины гладкие. В грудной полости слева—1000 мл, справа —
800 мл светло-желтой мутной жидкости. В сердечной сорочке 80 мл светло-желтой
прозрачной жидкости. Сердце размером 11 +10 +9 см. Коронарные артерии
свободные, проходимые. Миокард на разрезе бурый, визуально без изменений.
Папиллярные мышцы, створки клапанов без особенностей. Толщина левого желудочка
1,0 см, правого — 0,3 см. Перегородка не изменена. Аорта визуально без
изменений, интима светло-желтая, атеросклеротические бляшки отсутствуют.
Слизистая оболочка гортани, трахеи гладкая, бледно серого цвета. Поверхность
легких серо-коричневая с мелкими узелками округлой формы 0,2-0,5 см. Паренхима
печеночной плотности, на разрезе выделяется мутная жидкость. Остатки
неизмененной легочной ткани сохранились только на верхушках легких. На
поверхности обоих легких имеется черный пигмент. Слизистая пищевода
бледно-серая, гладкая. Слизистая желудка складчатая, бледная. Содержимое
желудка жидкое, в незначительном количестве. Пилорус свободно пропускает палец.
В тонком кишечнике слизистая оболочка поперечно складчатая, гладкая, бледная,
содержание в незначительном количестве. Толстый кишечник: визуально уменьшен
просвет ободочной кишки (1,5 см диаметром), слизистая бледная, гладкая с
небольшим количеством содержания. Поверхность печени с мелкими узлами округлой
формы, диаметром от 0,3 до 2,5 см, тотально поражают всю паренхиму. Желчный
пузырь грушевидной формы, размером 6,5 х3 см. Желчь темно-зеленая, вязкая.
Желчные протоки свободны. Поджелудочная железа дольчатой структуры,
полнокровная, размером 17х3х4 см. Селезенка морщинистая, размером 7х6 см,
соскоб незначительный. Почки: правая — 10х5х4 см, левая — 11х5х4 см. На разрезе
между корковым и мозговым слоями четкая граница. Слизистая чашек и мисок
бледная. Мочеточники визуально не изменены, проходимы. Мочевой пузырь
складчатый, вмещает 30 мл светлой мочи. Матка грушевидной формы, размером 5х6
см. Вагинальная часть шейки матки и цервикальный канал без особенностей. У
обоих придатков матки тонкостенные кисты с серозным содержимым. Яичники
холмистые, опухолевоизменены, плотные, серого цвета. Маточные трубы не изменены.
Щитовидная железа коллоидного типа, обе доли размером 2,5 х2 см. Лимфоузлы не
визуализируются. Полость черепа не раскрывалась.
Результаты патогистологического
исследования: правая грудная железа — инвазивная протоковая карцинома; левая
грудная железа —метастаз проточной инвазивной карциномы; печень — метастаз
проточной инвазивной карциномы, застойное венозное полнокровие; легкие —
метастаз проточной инвазивной карциномы, диффузный пневмосклероз, отек
альвеолоцитов, венозный застой; почки — зернистая белковая дистрофия нефроцитов
и дистальных канальцев, застойное венозное полнокровие; яичники — метастаз
проточной инвазивной карциномы белые рубцовые тела; миокард — зернистая
белковая дистрофия кардиомиоцитов, диффузный кардиосклероз, венозное полнокровие.
Литература
1.
Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. (eds). et al. (2008) WHO
classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC Press,
Lyon. 439 p.
2.
SEER Cancer Statistics Review, 1975–2009 (Vintage 2009 Populations) /
Howlader N., Noone A.M., Krapcho M. [et al.] // National Cancer Institute.
Bethesda, MD
3.
Siegel R. Cancer statistics, 2012 / R. Siegel, D. Naishadham, A. Jemal
// CA Cancer J. Clin. — 2012. — Vol. 62. — P. 10-29.
4.
М.И.Давыдов, В.П.Летягин (2011) Рак молочной железы, Москва, 456с.
5.
Пальцев М.А., Аничков Н.М. (2001) Патологическая анатомия. Медицина,
Москва, Т.2, ч.1, 731с.
Протоковый рак молочной железы