Медицина /7 Клиническая медицина

Осипов П.Г., Россихин В.В., Белов В.Ю., Бухмин А.В.,

Евдокименко А.А.,  Крапивин Р.П., Огиенко А.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИВЕРТИКУЛАХ                          МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Дивертикулом мочевого пузыря (МП) называется дополни­тельная полость, выстланная слизистой оболочкой. Принята следующая классификация дивертикулов МП:

I.   Истинные дивертикулы: а) по этиологии врожденные, приобретенные; б) по локализации: парауретеральный, дивер­тикул тела МП, шеечный; в) по размерам: малый (если объем менее 1/4 МП), большой (если объем более 1/2 объема МП).

II.   Ложные дивертикулы: а) по этиологии (виды инфравезикальной обструкции); б) по локализации; в) по размерам.

III.    Псевдодивертикулы: а) врожденные; незаращенный урахус, слепо заканчивающийся мочеточник, скользящая гры­жа мочевого пузыря; б) приобретенные; культя рефлюксирующего мочеточника, эктопическое уретероцеле после геминефрэктомии, п/опер. дивертикулы (операция Грегуара, уретеронеоцистостомия).

Как правило, дивертикулы МП редко проявляются харак­терной симптоматикой мочеиспускания в два приема. В боль­шинстве случаев клиническая картина не характерна и часто обусловлена присоединившимися осложнениями. Наиболее частым поводом для обращения больных являются: пиурия, острая задержка мочи, боль в животе, пальпируемое образование, за­трудненное мочеиспускание и такие осложнения, как гидро­нефроз, пионефроз.

Необходимо отметить, что у детей с дивертикулами МП часто имеются пороки развития мочевой системы (гидронефроз, мегауретер, подковообразная, дистопированная, удвоенная, врожденно единственная почка, гипоспадия), а также других органов (крипторхизм, пупочная и паховая грыжа, врожденный вывих бедра, синдром сливового живота).

Обращает на себя внимание тот факт, что преобладание тех или иных симптомов зависит от локализации и размеров дивертикула. Так, парауретральные дивертикулы в основном про­шляются хроническим пиелонефритом, иногда с признаками ХПН, дивертикулы тела МП — болью в животе и пальпируемым опухолевидным образованием, шеечные дивертикулы — мочевой инфекцией с выраженными дизурическими расстройствами.

Диагностика. Наиболее информативным методом диагности­ки является полипозиционная и микционная цистография в завершающей фазе мочеиспускания.

Большое значение необходимо придавать цистоскопии, ко­торая позволяет установить локализацию дивертикула МП, размеры входа в него, а также, что наиболее важно, — его взаимоотношение с устьем мочеточника. Вход в дивертикул в зависимости) от степени наполнения МП определяется в виде «куриной грудки» либо зияющего отверстия, куда можно вве­сти цистоскоп и осмотреть .слизистую оболочку.

При УЗ-исследовании дивертикул определяется как гипоэхогенное образование, расположенное рядом с мочевым пузырем. Иногда визуализируется шейка дивертикула. В этом случае можно четко определить, что данное образование сообщается с мочевым пузырем.

Хирургическое лечение. Необходимо отметить, что диверти­кулы МП подлежат удалению, так как являются местом за­стоя мочи, образования конкрементов, источником мочевой ин­фекции и опухолевого роста; кроме того, они вызывают уродинамические нарушения и боль.

 Особенность оперативных вмешательств при этой патологии в том, что крайне редко возникает необходимость в неотложной операции. Как правило, производятся плановые вмешательст­ва, так как хирургическая тактика определяется наличием ос­ложнений и этиологическим фактором. К этиологическим фак­торам можно отнести все причины инфравезикальной обструкции (аденома и рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры и др.).

Основными осложнениями, вынуждающими к выполнению хирургических вмешательств, являются: 3) выраженные уродинамические нарушения верхних мочевых путей; 2) острые гнойные заболевания МП; 3) изменения акта мочеиспускания (ОЗМ, парадоксальная ишурия); 4) наличие сопутствующих за­болеваний мочевыводящих путей (опухоль мочевого пузыря, опухоль в дивертикуле МП).

Таким образом, хирургическая тактика при истинном неосложненном дивертикуле МП должна, заключаться в одномо­ментной дивертикулэктомии; в случае дивертикула, возникше­го на фоне инфравезикальной обструкции, возможно одно­моментное выполнение дивертикулэктомии и операции по пово­ду основного заболевания (аденомэктомия, резекция шейки мо­чевого пузыря, пластика уретры).

При больших размерах дивертикула", при значительном объ­еме операционной травмы, тяжелом общем состоянии больно­го, при наличии у него сопутствующих заболеваний (геморраги­ческий диатез, сепсис, тяжелая сердечная, почечная, печеночная недостаточность) правильнее будет произвести оперативное вмешательство в два (несколько) этапов.

Виды оперативных вмешательств при дивертикуле МП мож­но разделить на чреспузырные и внепузырные. К первым от­носятся чрезпузырная дивертикулэктомия, ко вторым — инва­гинация дивертикула в мочевой пузырь и резекция стенки моче­вого пузыря с дивертикулом. Следует отметить, что простая ин­вагинация дивертикула в полость мочевого пузыря должна быть исключена из арсенала хирургических пособий при лечении дивертикулов мочевого пузыря. Это связано с выраженной де­формацией стенки мочевого пузыря, появлением нарушений уродинамики и, что особенно важно, с возможностью оставле­ния опухоли в дивертикуле. Оперировано 42 больных с ДМП. Возраст пациентов составлял от 12-ти (2–ое летей) до 77 лет. У 10 пациентов емкость ДМП  равнялась либо превышала 230 мл.  У 14-ти выявлены камни полости дивертикула, а у 11 – опухоли Т1N0M0  -Т2N0M0 . У 29 больных определялась аденома простаты и хроническая задержка мочи.

Выводы: 1. Хирургическая тактика при дивертикулах моче­вого пузыря определяется этиологическим фактором, локали­зацией дивертикула, наличием осложнений. 2. При истинном неосложненном дивертикуле показана ранняя операция (дивер­тикулэктомия), которая улучшает уродинамику верхних мо­чевых путей, уменьшает риск развития ХПН, нормализует акт мочеиспускания. 3. При приобретенных ложных дивертикулах, осложненных сопутствующими заболеваниями или большим объемом операционной травмы, показана операция в два этапа: I — дивертикулэктомия и дренирование мочевого пузыря, II— операция по поводу основного заболевания, приведшего к ди­вертикулу МП (к примеру, аденомэктомия или ТУР ДГПЖ).