Медицинские науки/Общественное здравоохранение 

Докторант PhD Нурашева С.К.

АО «Медицинский университет Астана»

Проблемы оказания качественной медицинской помощи городскому населению

В ходе исследования изучены тенденции динамики основных показателей деятельности службы скорой медицинской (СМП) помощи при использовании традиционных и новых форм и методов работы.

Материалы и методы исследования. Источником информации служили: выкопировки карт вызовов из автоматизированной системы управления станции СМП и медицинской документации города Астаны за 2000-2009годы, оперативно-статистическая отчетность медико-информационного центра, оперативно-статистическая отчетность территориальных поликлиник, результаты собственных исследований. Осуществлена выкопировка данных из официальных форм годовой статистической отчетной медицинской документации: «Отчет станции скорой медицинской помощи» (ф. 40). При изучении обращаемости населения города Астаны за СМП за период 2000-2009 годы были использованы медико-статистические методы исследования, дана экспертная и социологическая оценка организации службы, проведен анализ динамики основных качественных показателей работы службы. Изучена существующая система взаимодействия станций СМП с амбулаторно-поликлинической службой.

Результаты исследования. При изучении обращаемости населения за скорой медицинской помощью в городе Астане установлено, что с 2000- 2005 годы обращаемость на 1000 населения в среднем составляла – 295, что было ниже республиканского показателя - 306,1. Обращаемость за аналогичный период на 1000 детского населения составляла – 338. В 2006 - 2009 годы показатель обращаемости на 1000 взрослого населения возрос и составил 388, у детей показатель увеличился до 463 на 1000 детского населения. Увеличение обращаемости в первую очередь связана с приростом населения города Астаны по данным ежегодного статистического сборника население города Астаны с 2005 года увеличилось на 20,8%. Темп прироста населения в 2005 году составил 3,9%, в 2006-2007 годах соответственно 4,4% и 4,9% , в 2008 году 6,1%.

В структуре увеличения вызовов отмечается рост сердечнососудистых заболеваний (3,4%), несчастных случаев и травматизма (1,6% – среди причин травм превалирует последовательно бытовой, автодорожный и уличный).

Наиболее актуальной и сложной до настоящего времени является проблема своевременности прибытия на вызов и показатель профильности выезда бригады СМП.

С 2000 по 2009 годы в динамике наблюдался ежегодный прирост вызовов СМП на 30%, а доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла почти в 3 раза. Особая тяжесть экстренных больных и пострадавших, скоротечность развития неотложных состояний обуславливают высокую летальность, длительную утрату трудоспособности и увеличивающийся уровень инвалидизации. Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации.

Особое внимание в анализе занимают вызова к больным с хроническими заболеваниями, где рассматривается качество оказываемой амбулаторной помощи, активности посещения хронических больных на дому. В часы работы поликлиник ежегодно на 3-5% увеличиваются количества переадресованных в поликлинику вызовов, необоснованных для оказания экстренной медицинской помощи. Однако нет четких показаний и алгоритмом в отказе и передаче несвойственных службе скорой помощи вызовов.

В результате исследования установлено, что средний удельный вес посещений на дому участковым терапевтом составил 23,4%, что соответствует общепринятым нормативам. Обращаемость населения этих участков к скорой помощи несколько превышает средний показатель по городу на 3-5%. Расчет коэффициента сопряженности показал, что при изменении количества посещений участковых врачей хронических больных на дому на 1%, обращаемость за скорой и неотложной медицинской помощью возрастает на 5,5-6%.

СМП носит приоритетный характер в системе обеспечения первичной медико-санитарной помощью населения. Вместе с тем, в ее организации имеют место нерешенные проблемы, которые отрицательно отражаются на своевременности и качестве оказания этого вида медицинской помощи.

В настоящее время действует многоукладная система оказания СМП. В основе ее организации лежат несколько принципов, на которых построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад с учетом приоритетности вызовов.

В структуре вызовов станций СМП преобладают внезапные заболевания, преимущественно болезни системы кровообращения, которые являются основными причинами инвалидности и смертности, поэтому эффективная работа службы СМП и организация взаимодействия с другими медицинскими учреждениями играет важную роль в улучшении показателей здоровья населения.

Наиболее распространенной формой взаимодействия станций СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений в настоящее время является ежесуточный мониторинг и анализ структуры обращаемости. Анализ повода вызова и конечного диагноза, производится ручная обработка данных и передача информации, о больных, нуждающихся в посещении участкового врача, по поликлиникам в электронном виде. Такая форма взаимодействия обеспечивает непрерывность наблюдения, но не приводит к снижению обращаемости, и число вызовов к больным с хроническими заболеваниями вне обострений из года в год возрастает.

Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и оставленные на стационарное лечение. В 2000 - 2003 годы процент госпитализации в среднем составлял 70% и превышал средний республиканский показатель (66,1%), в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 58,1% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.

В ходе исследования установлено, что наиболее низкий процент госпитализации в структуре заболеваний 52% у травм. В диагностическом разрезе удельный вес занимают, черепно-мозговые травмы, пострадавшие были отправлены на амбулаторное лечение. Второе ранговое место в структуре заболеваний занимает острая хирургическая патология, процент госпитализации составляет лишь 51%.

В оценке оказания СМП проанализирован индикатор качества – повторные вызовы. Процент повторных вызовов за период 2000-2009гг. остается неизменным и составляет в среднем 1,5% от общего количества обслуженных вызовов. В разрезе повторных обращений 84% составляют особенности течения заболевания и требуют амбулаторное лечение. По нозологическим формам наибольшее количество повторов 35% занимают ишемическая болезнь сердца и гипертонические кризы, причем удельный вес повторных вызовов по поводу артериальной гипертензии составил 79%. На втором месте по количеству повторных вызовов занимают болезни органов дыхания, что составляет в среднем 25,5% от общего количества повторов. В этой структуре наибольший удельный вес составляют острые респираторные вирусные инфекции до 69,2%.

Расхождение диагнозов - индикатор качества оказания СМП. Производится сличение диагнозов выставленными выездными бригадами скорой медицинской помощи и клиническими диагнозами стационаров. При изучении отрывных талонов к сопроводительным листам (возврат отрывных талонов 94,4%) с предварительными диагнозами выставленными врачами СМП и с клиническими диагнозами стационаров, уровень расхождения с 2000 -2005 годы составлял 3,5%, с 2006 - 2009 году составил 1,6%.

Показатель смертности за исследуемый период остается на прежнем уровне, и составляет в среднем 0,7% от общего количества вызовов. Более детально производится изучение смертности в присутствии бригад, в пути следования в санитарной автомашине составляет 10% от общего количества смертности.

При анализе обслуженных вызовов количество несчастных случаев в среднем составляют 14,2% , внезапные заболевания составляют 76,5%, что свидетельствует о рассмотрении вопроса создания неотложной круглосуточной поликлинической службы для передачи несвойственных вызовов. Необоснованные вызова - вызова не требующие оказания экстренной медицинской помощи. Была изучена структура обращаемости населения с 08 час – 18 час в рабочее время поликлиник: первое место занимают болезни органов кровообращения-16,2%; на втором месте болезни органов дыхания - 15,3%; травмы -12,9%; болезни органов пищеварения – 10,3%; роды – 4,6%.

На городской станции СМП г. Астаны активно ведется работа по обеспечению преемственности в работе станции скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы. На станции разработаны и внедрены алгоритмы:

- переадресации вызовов пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), в часы их работы;

- передачи в организации ПМСП по месту территориального прикрепления информации о больных, обслуженных скорой медицинской помощью (диагноз, форма завершения вызова), и требующих дальнейшего динамического наблюдения, диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

- передачи информации о больных с хроническими заболеваниями и передачи активов (информации) в организации ПМСП по месту территориального прикрепления, нуждающихся в амбулаторной помощи.

Низкое количество переадресации вызовов в ПМСП связано с тем, что прием переадресации поликлиниками проводится лишь до 14 часов, отсутствуют четкие алгоритмы, закрепленные нормативно-правовыми документами по переадресации вызовов, как для скорой медицинской помощи, так и для организаций ПМСП. Анализ показывает, что на тех терапевтических участках, где стабильно работают участковые врачи, количество вызовов на станцию скорой медицинской помощи заметно меньше.

Актуальной проблемой остается несвоевременное обслуживание вызовов бригадами СМП. Анализируя почасовой ритм обращения на станцию СМП максимальное увеличения числа обращений в вечернее время – с 18 до 24 часов. Нетрудно заметить, что именно с 14-15 часов, а иногда и значительно раньше практически во всех поликлиниках прекращается запись вызовов на дом. Было отмечено, что количество вызовов в «час пик» превышает в 2-2,5 раза количества выездных бригад, среднее время обслуживания вызова выездной бригадой с начала приема вызова бригадой, доезда и обслуживания самого вызова не увеличилось, а остается прежним и составляет в среднем 30 - 40 минут.

Таким образом, при изучении качественных индикаторов оказания СМП наблюдается положительная динамика, а количество задержек по обслуживанию вызовов увеличивается, что нарушает основные принципы оказания скорой медицинской помощи: своевременность и оперативность.

Приведенные материалы показывают, что врачам СМП приходится обслуживать большое число пациентов, подлежащих лечению в амбулаторно-поликлинических учреждениях в среднем за сутки достигает 39% от общего количества вызовов. С одной стороны, это необоснованно увеличивает объем деятельности станции СМП, с другой – к несвоевременному оказанию помощи больным и пострадавшим, действительно нуждающимся в экстренной помощи.

Литература:

1. Демографический ежегодник г. Астаны. - 2009. – 57с.

2. Статистический сборник «Здоровье населения республики Казахстан и деятельности организации здравоохранения». – Астана, 2010.

3. Сулейменова Б.А., Дубицкий А.А. Принципы организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Казахстан. – Астана, 2002. – 214 с.