Медицина/7. Клиническая медицина
Кл. асп. Ларина А.А., д.м.н., проф.
Трошина Е.А.
Федеральное
государственное учреждение Эндокринологический научный центр Министерства
здравоохранения и социального развития РФ, Россия
Латентные формы
аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых
(клинический случай)
Аутоиммунные
полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой группу заболеваний, связанных с
недостаточностью одновременно двух и более эндокринных желез вследствие их
аутоиммунного поражения [1].
АПС представлены большим спектром аутоиммунных заболеваний и
подразделяются на два основных типа- более редкий тип, манифестирующий в
детском возрасте, связанный с дефектом гена AIRE (АПС 1 типа), и
более распространенный тип взрослых, ассоциированный с HLA-системой и CTLA-4. Он включает в себя надпочечниковую недостаточность в сочетании с другими
аутоиммунными заболеваниями (АПС 2 типа) или комплекс аутоиммунных заболеваний
эндокринных желез в отсутствие первичной хронической (АПС 3 типа). АПС 2 и 3 типов отличаются по своим клиническим
проявлениям лишь присутствием в первом случае надпочечниковой недостаточности.
АПС 4 типа является редким синдромом, также манифестирующим в зрелом возрасте и
характеризующимся наличием хронической первичной надпочечниковой недостаточности
в сочетании с одной или несколькими второстепенными аутоиммунными патологиями,
исключая основные составляющие АПС 1 и 2 типов. Чаще манифестация АПС взрослых
происходит в возрасте 30-40 лет с развития одного из основных компонентов
синдрома (хроническая надпочечниковая недостаточность, болезнь Грейвса,
сахарный диабет 1 типа). В редких случаях развитие заболевания начинается с
изолированного появления второстепенных
признаков (витилиго, алопеция).
В настоящее время наряду с манифестной формой заболевания выделяют
неполную (латентную) форму АПС, которая подразделяется на субклиническую и
потенциальную. Субклиническая форма
представляет собой наличие одного аутоиммунного заболевания в сочетании с одним
и более серологическими маркерами других основных составляющих АПС, а также
субклиническим нарушением функции второго органа– мишени. Потенциальная форма
включает в себяналичие одного аутоиммунного заболевания с аутоиммунными
маркерами поражения других органов- мишеней, но без нарушения их функции [2].
Латентные
формы данного заболевания встречаются гораздо чаще, чем клинически
манифестировавшее заболевание (по данным Betterle C. и соавт., 2004 г., частота встречаемости данных
форм составляет 100 случаев на 100 тыс. населения). При этом распространенность
манифестных форм АПС 2 типа в популяции
составляет 1,4-4,5 случая на 100 тыс. населения.
В отделение
терапии с группой ожирения ФГУ ЭНЦ находилась на обследовании пациентка Б., 34 лет, поступившая с жалобами
на выраженную общую слабость, снижение АД до 80/60 мм
рт. ст., учащенное сердцебиение, гиперпигментацию кожных покровов, пристрастие к соленой пище. Наследственность пациентки по эндокринным
заболеваниям не отягощена. В анамнезе отсутствовали контакты с больными
туберкулезом, пациентка не переносила тяжелых инфекционных заболеваний и
больших кровопотерь.
Из анамнеза заболевания известно, что жалобы на гиперпигментацию кожи лица впервые появились 5 лет назад. При
обследовании по данным гормональных анализов патологии выявлено не было. Уровни
ТТГ, альдостерона, кортизола крови и свободного кортизола в суточной моче
находились в пределах референсных значений. Исследование серологических
маркеров аутоиммунных заболеваний эндокринных желез не проводилось. В
дальнейшем не обследовалась. В течение последующих лет отмечала постепенное
ухудшение состояния: сохранение гиперпигментации кожных покровов с усилением в весенне-летний период. В предшествующие полгода до госпитализации
отметила резкое потемнение кожи по всему телу, сильные головные боли, резкую
слабость, снижение артериального давлениия. При повторном обследовании по месту
жительства выявлено повышение уровня АКТГ крови до 214 нг/мл (N 7,9-66,0). Показатели кортизола крови и свободного
кортизола в суточной моче, альдостерона, водно- электролитного обмена соответствовали
норме. В дальнейшем отмечалось нарастание в динамике уровня АКТГ до 283 нг/мл (N 7,9-66,0). При проведении МРТ головного
мозга убедительных данных за микроаденому гипофиза не получено. По данным УЗИ патологии
надпочечников выявлено не было. Диагностирована хроническая железодефицитная
анемия.
При госпитализации в ФГУ ЭНЦ состояние
пациентки средней степени тяжести. ИМТ: 24,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые
гиперпигментированы, желтушны. АД 80/60 мм рт ст. По данным лабораторных
исследований: кортизол крови (утро) – 77,8 нмоль/ (N 123-626), свободный кортизол в суточной моче – 48,0 нмоль/сут (N 60,0-413,0), АКТГ в крови (утро) - 1619 пг/мл (N 7,0-66,0),
ДГЭА-С 0,08 мкмоль/л (N 2,68-9,23).
В отделении проводилось
парентеральное введение глюкокортикоидов (Солу Кортеф) с последующим переходом
на пероральный прием (Преднизолон 7,5 мг в сутки (5 мг утром и 2,5 мг вечером) в
сочетании с Кортизона ацетатом 25 мг в обед). К терапии добавлены минералокортикоиды
(Кортинефф в начальной дозе 50 мкг с последующим увеличением до 100 мкг в сутки).
На фоне данной терапии состояние пациентки стабилизировалось, исчезла общая
слабость, нормализовались показатели артериального давления.
Учитывая аутоиммунную природу
развития первичной надпочечниковой недостаточности, у данной пациентки
проведено дообследование на предмет наличия других аутоиммунных заболеваний.
Выявлено повышение титра аутоантител к тиреопероксидазе (Ат к ТПО 557 МЕ/мл (N 0-60,0), аутоантител к тиреоглобулину (АТ-ТГ 250 МЕ/мл (N 0-115) и аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (АТ к GAD 1,5 (N - отрицательно). В связи с этим проведено исследование функции
щитовидной железы и показателей углеводного обмена. Глюкоза крови натощак и по данным орального
глюкозотолерантного теста находилась в пределах референсных значений.
Показатели ТТГ, Т4 свободного и Т3 свободного - в пределах нормы. Наличие серологических
маркеров аутоиммунных заболеваний эндокринных желез свидетельствует о
возможности манифестации первичного гипотиреоза и сахарного диабета
аутоиммунного генеза в будущем. Таким образом, у пациентки имеется
потенциальная форма АПС 2 типа, в связи с чем ей рекомендовано ежегодное обследование функции щитовидной железы и
показателей углеводного обмена.
У пациентов с одним
аутоиммунным заболеванием важно выявление факторов риска развития других
компонентов АПС, так как манифестация компонентов АПС может
протекать в более тяжелой форме, чем при изолированном варианте заболевания, уменьшая степень
компенсации и увеличивая риск осложнений основного заболевания.
Определение латентных
форм АПС взрослых осуществляется по наличию аутоантител к органам-мишеням и по
исследованию их остаточной функции. Патогномоничным для первичной надпочечниковой
недостаточности является наличие аутоантител к 21-гидроксилазе и ткани коры
надпочечников (встречающихся в 85-96% случаев), для аутоиммунного гипотиреоза-
аутоантител к тиреопероксидазе; наличие антител к рецептору ТТГ характерно для
болезни Грейвса, аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA) и
глутаматдекарбоксилазе (GAD) – для сахарного диабета 1
типа, при наличии целиакии выявляются антитела к глиадину (тест более
чувствителен), эндомизию (IgA и IgG) и тканевой трансглютаминазе (IgA) (тест
более специфичен) [3].
Также
исследование аутоантител позволяет уменьшить гипердиагностику АПС (так при
декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности отмечается
транзиторное повышение уровня ТТГ при отсутствии АТ к ТПО, что в клинической
практике часто расценивается как проявление АПС).
На стадии
выявления циркулирующих аутоантител возможны нарушения функции органов-мишеней.
Систематическое обследование на предмет остаточной функции органа-мишени путем
проведения нагрузочных тестов позволяет выделить потенциальную и субклиническую
формы заболевания, прогнозируя риск развития манифестных форм АПС взрослых. Прогнозированию развития АПС взрослых также способствует исследование
локусов генов HLA-системы и CTLA-4 в группах риска развития АПС
[4].
Раннее выявление
и начало лечения компонентов АПС в некоторых случаях является ключевым,
позволяя избежать тяжелых осложнений, и способствует улучшению качества и
продолжительности жизни больных.
Литература:
1. Эндокринология:
национальное руководство / под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008; 937-943
2. Betterle C,
Zanchetta R Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) ACTA BIO MEDICA 2003; 74: 9-33
3. Kahaly J G Polyglandular
autoimmune syndromes European Journal of Endocrinology, 2009 Vol 161, Issue
1, 11-20
4. Erichsen M.,
Løvås K. Clinical, Immunological, and
Genetic Features of Autoimmune Primary Adrenal Insufficiency: Observations from
a Norwegian Registry Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 12: 4882-4890