Медицина / Клиническая медицина

Орлова М.Э., Медведева В.А.

КУ « Криворожская городская клиническая больница №8», Украина

Актуальность постановки ревмопроб в диагностике ревматических, аутоиммунных и онкологических заболеваний

Многие патологические процессы в нашем организме могут развиваться с годами, а иногда возникают резко. Для подтверждения или опровержения диагнозов аутоиммунного, воспалительного, онкологического характера и ряда других заболеваний специалисты часто назначают так называемые ревмопробы. Это исследование крови, показывающее степень и распространенность патологического процесса в организме, результаты которого хорошо показывают динамику развития болезни, массированность поражения органов. Это дает возможность прогнозировать состояние больного и оценивать его самочувствие на момент постановки ревмопроб.

Результаты этого исследования многофакторны:

- определение ревматоидного фактора(РФ);

- выявление антител к стрептококку или Антистрептолизин – О (АСЛ-О);

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ);

- определение уровня белка плазмы;

- определение содержания фибриногена;

- исследование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

С-реактивный белок (СРБ) это белок острой фазы, относящийся к плазменным белкам крови, вырабатываемый печенью и являющийся самым чувствительным во многих патологических состояниях, сопровождаемых воспалением, причиной которых стала инфекция (особенно бактериальная) или разрушение нормальной структуры (деструкция) тканей.

Физиологическая роль СРБ заключается в способности связываться с С-полисахаридами пневмококков и тем самым защищать организм от инфекции. Этот белок способен усиливать функциональную активность Т-лимфоцитов, что влияет на фагоцитоз, реакции агглютинации и преципитации, происходящие в организме. СРБ служит для выведения из организма жирных кислот и биоактивных лизофосфолипидов, которые образуются в результате повреждения клеточных мембран при любом воспалительном процессе или некрозе тканей. Являясь мощным активатором системы комплемента, он играет важную роль в стимуляции полноценного иммунитета.

СРБ – один из 30 белков острой фазы воспаления — центральный компонент воспалительной реакции. Концентрация СРБ в плазме крови возрастает уже через 5-6 часов после начала патологического процесса, а через 2-3 суток достигает максимума. При бактериальных инфекциях уровень СРБ может повышаться в 10000 раз. Когда же стимул воспалительной реакции перестаёт действовать, синтез СРБ в печени прекращается, его концентрация постепенно снижается (каждые 19 часов - в 2 раза). После выздоровления показатели С-реактивного белка нормализуются полностью.

В настоящее время описываемый лабораторный критерий ценится выше, чем СОЭ и уровень лейкоцитов в общем анализе крови. С-реактивный протеин, появляющийся раньше повышения СОЭ, исчезает, как только затихнет процесс или лечение окажет свое влияние (через 1 – 1,5 недели), в то время как СОЭ будет выше нормальных значений еще до месяца.

СРБ, хорошо реагируя на терапевтические мероприятия, используется для контроля за течением и лечением состояний, сопровождаемых повышением данного показателя. Это объясняет высокий интерес клиницистов, которые назвали С-реактивный белок «золотым маркером» и обозначили его центральным компонентом острой фазы воспалительного процесса.

Ревматоидный фактор (РФ) – по своей природе представляет собой антитела (Ig класса М – до 90%, остальные 10% — Ig классов А, Е, G). В норме ревматоидный фактор для всех одинаков: у женщин, мужчин и детей он отсутствует (качественный тест) или не превышает 12 МЕ/мл (количественный анализ).

Чаще ревматоидный фактор применяют для диагностики ревматоидного артрита, его повышение наблюдается приблизительно у 80% пациентов, имеющих самую распространенную форму заболевания (синовит). Существует две формы заболевания: серопозитивная, когда РФ в сыворотке крови обнаруживается, и серонегативная, когда ревмофактор отсутствует, но симптомы явно свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Высокий уровень РФ может указывать на прогрессирующее течение болезни.

Но, обладая высокой чувствительностью, РФ не показывает высокую специфичность. Показатель может не определяться при наличии признаков заболевания ревматоидным артритом в начале развития патологического процесса у 20-25% пациентов,

Однако, если у взрослых РФ ассоциируется с ревматоидным артритом, то у детей ситуация иная. У часто и длительно болеющих детей РФ повышен даже без явных признаков какой-либо болезни. Это говорит о том, что аутоантитела (IgM) могут вырабатываться у них из-за длительной иммуно-стимуляции (хронические инфекции, перенесенные вирусные заболевания, воспалительные процессы и пр.), и причина кроется вовсе не в развитии РА.

Антистрептолизин-О (АСЛ-О) – это маркер наличия в организме стрепто-кокковой инфекции. Он используется для диагностики гломерулонефрита, ревматической лихорадки. АСЛ-О – это антитела, вырабатываемые в организме человека. Они блокируют и выводят из организма стрептолизин-О -антиген, который вырабатывается стрептококками. Поэтому высокая концентрация АСЛ-О в организме указывает на присутствие одного из видов стрепто-кокковой инфекции: ревматизма, гломерулонефрита, миокардита, ангины, скарлатины, хронического тонзиллита и прочее. Исследование сыворотки крови на Антистрептолизин-О используется чаще для определения гломерулонефрита и ревматизма стрептококковой этиологии – в этих случаях уровень АСЛ-О возрастает резко. Анализ не применяется для диагностики инфекции, поскольку в период заражения уровень Антистрептолизин-О находится в нормальных пределах. Он начинает возрастать через 7-8 дней после заражения организма, достигая пиковых значений через 4-5 недель. Снижается показатель только через полгода-год.

Нормальное содержание АСЛ-О зависит от возраста. Его уровень для детей до 7 лет - до 100 МЕ/мл, 7-14 лет - 150-200 МЕ/м, для взрослых – 250 МЕ/мл.

Для постановки ревмопроб, описанных выше использовались наборы «Латекс-тесты СРБ, РФ и АСЛ-О» производства ТОВ НВЛ «Гранум» г. Харьков. В их основе лежит латексная агглютинация (качественный и полуколичественный анализ).

Фибриноген - плазменный белок (гликопротеин) продуцируется исключительно в печени, где за сутки его вырабатывается от 2 до 5 г/л. Фибриноген не только фактор свертывания, но и строительный материал, принимающий участие в репаративных процессах. Кроме того, он относится к белкам острой фазы и учитывается при диагностике забо-леваний воспалительного характера. Повышение его нормы означает, что система гемостаза активирована и существует опасность излишнего образования тромбов или же в организме протекает острая фаза воспалительного процесса, как правило, тяжелого.

Фибриноген повышен в остром периоде любого инфекционного, воспалительного и некротического процесса, поэтому не вызывает удивления его высокий уровень при лихорадочных состояниях, инсульте или остром инфаркте миокарда, травмах и ожогах в случае обширных хирургических операций.

Нами была выделена группа детей, находящихся на лечении в стационарных отделениях больницы с различными диагнозами:

- ревматоидный артрит - 66 человек;

- склеродермия - 11 человек;

- гломерулонефрит - 47 человек;

- кардит и миокардит - 62 человека;

- васкулит - 36 человек;

- острые лейкозы - 54 человека.

Анализ данных и степень отклонения от референсных величин на основе полученных результатов постановки ревмопроб у группы детей (всего 276 чел.) с различными патологиями приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Вид патологии	СРБ			РФ			АСЛ-О
	( - )	↑	↑↑	( - )	↑	↑↑	( - )	↑	↑↑
Ревматоидный артрит	25	28	13	57	3	6	59	6	1
Гломеруло-нефрит	18	19	10	43	3	1	32	10	5
Кардит, миокардит	24	25	13	57	1	4	48	10	4
Васкулит	14	13	9	36	-	-	35	1	-
Острый лейкоз	22	27	5	54	-	-	54	-	-
Склеродермия	5	4	2	11	-	-	9	2	-

Результат ( - ) – отрицательный; ↑- повышен; ↑↑- очень высокий.

Сравнительная характеристика полученных данных выглядит следую-щим образом: СРБ – почти 62% ; РФ – 6,5%; АСЛ-О – 14% положительных результатов.

Определение содержания фибриногена в плазме крови у той же группы пациентов показало, что у 203 (73,5%) больных уровень фибриногена был выше нормы. В ряде случаев он достигал уровня 10,3 г/л.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) являются одним из факторов воспаления и тканевого повреждения. Основу ЦИК составляют анти-гены с присоединенными к ним антитетелами. ЦИК - это один из агентов, уча-ствующих в регуляции иммунного ответа и поддерживающий связь между иммунной системой и другими клеточными системами организма, направлен-ными на его защиту. В качестве патогенного агента ЦИК выступают , когда нарушается их взаимодействие с этими клеточными системами.

ЦИК формируются после встречи антигена с антителом и удаляются из циркуляции системой фиксированных монуклеарных фагоцитов по завершению активации комплемента, главным образом, купферовскими клетками печени.

Взаимодействие ЦИК с системой комплемента обеспечивает перевод крупных нерастворимых ИК в более мелкие и растворимые. Часть ЦИК усколь-зает от фагоцитов, и через стенки органных капилляров проникает в ткани. Мелкие ИК удаляются местными тканевыми фагоцитами, небольшое количес-тво крупных ЦИК растворяются за счет местной активации комплемента. Если местные очищающие механизмы не справляются с удалением ИК, происходит активация всего каскада системы комплемента, привлекаются моноциты и мак-рофаги, развивается воспаление. ИК оседают в кровеносных сосудах органов, вызывая воспаление и повреждение тканей, возникает системное заболевание.

Этиологический фактор ревматоидного артрита вызывает первичную иммунную реакцию в виде образования антител IgG, они превращаются в ауто-антигены и по Т-супрессорам инициируют выработку В-ЛФ антител групп IgM,A,G (ревматоидные факторы). Эти факторы образуют с аутоантигеном ЦИК, которые оседают в синовиальной оболочке сустава и вызывают воспале-ние, нарушается микроциркуляция, происходит активация хемотаксиса лейко-цитов. В процессе фагоцитоза повреждаются лизосомы нейтрофилов и макро-фагов, при этом высвобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие клеточные структуры. Образуются новые аутоантигены, новые аутоантитела, и патологический процесс переходит в цепную реакцию.

При прекращении миграции клеток в воспалительную ткань происходит ее восстановление. Постоянная активация моноцитов и макрофагов приводит к неспособности их блокировать патологический процесс, и острое воспаление переходит в хроническое.

При обследовании показателей ЦИК в крови у 335 детей детского соматического отделения наблюдалась следующая картина.

Заболевание	Количество детей с повышенными показателями		Количество детей с нормальными показателями
	↑	↑↑
Ревматоидный атртит	29	12	25
Склеродермия	5		6
Тромбоцитопении	18	2	42
Анемии	16		28
Васкулит	20		16
Кардит	19		43
Острый лимфобластный лейкоз	15	3	36

Наиболее высокие показатели у детей с ревматоидным артритом, васку-литами, тромбоцитопениями. Повышены ЦИК у кардиологических больных, у детей с анемией, со склеродермией, с острыми лейкозами.

В целом, частота обнаружения и уровень ЦИК коррелируют с активно-стью патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях и служит кон-тролем за эффективностью лечения. Обнаружение ЦИК не обязательно при лю-

бых клинических состояниях. Высокий уровень ЦИК – это не всегда патология, но и низкий уровень в циркуляции может приводить к отложению ИК в тканях. Присутствие ЦИК в пробе не означает присутствия конкретного антигена экзогенной, микробной или аутологичной природы. Определение ЦИК может быть полезно для оценки активности болезни и контроля лечения при ревмато-идном артрите. Может иметь прогностическую ценность при острых лейкозах.

Формирование ЦИК – являет собой физиологические механизмы защиты, следствием которых является быстрое устранение антигенов посредством ретикуло-эндотелиальной системы.

Таким образом, полученные нами результаты определенным образом подтверждают необходимость постановки ревмопроб для уточнения диагнозов ряда заболеваний и контроля за их лечением. Несмотря на сравнительно невысокий процент положительных результатов некоторых тестов (РФ, АСЛ-О), исследование сыворотки крови на ревмокомплекс оказывает существенную помощь клиницистам для выявления ряда ревматических, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Литература:

Мейл Д. “Иммунология.” М. Логосфера, 2007. - 586с.

Назаренко Г.И., Кишкун А.” Клиническая оценка результатов лабораторных исследований.”, М. ” Медицина”, 2000. – 533с.

Методы клинических лабораторных исследование / под ред. проф. В.С.Камышникова. – 4-е изд. – М.: МЕДпрасс-информ, 2011.