БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ

РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Аюпова Ф. М., Исмаилова С. С.

Республика Узбекистан, Ташкентская медицинская академия, Андижанский государственный медицинский институт

Основной задачей наших исследований явилось изучение биохимических критериев возможности пролонгирования беременности у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек.

В патогенезе преждевременного разрыва оболочек играют роль дефицит фолиевой кислоты, наличие фетального фибронектина в шеечно-вагинальном секрете, α-фетопротеина в сыворотке крови, состояние системы ПОЛ-АОЗ.

Потребность в фолатах беременной женщины значительно возрастает на 50%, что связано с ростом матки, формированием плаценты, увеличением объема эритроцитов и ростом эмбриона.

Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в фолиевой кислоте для взрослых и детей старше 12 лет составляет 400 мкг (0,4 мг), такая же доза рекомендуется для беременных и желающих забеременеть женщин. Некоторые эксперты ВОЗ рекомендуют увеличивать дозу до 5 мг во время беременности и лактации.

Материалы и методы исследования.

Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании 124 беременных женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек в разные гестационные сроки, которые находились под наблюдением и поступившие в акушерские отделения Андижанского областного перинатального центра в период с 2009 по 2011 год.

Беременные женщины с ПРПО разделены на 3 группы по длительности безводного промежутка:

- 1 группа из 41 (33,1%) женщин с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила до 24 часов.

- 2 группа – 43 (34,7%) женщин с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила до 72 часов.

- 3 группа - 40 (32,3%) женщин с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 72 часов.

При постановке диагноза были использованы методы: проба кашлевого толчка, феномен папоротника, нитразиновый тест, теста AmniSure®.

Результаты и их обсуждение. Анализ содержания фолиевой кислоты (ФК) в сыворотке крови свидетельствовал о том, что, в сроки с 22 до 27 недель беременности в 1 группе имелся выраженный дефицит содержания у 92,7% беременных этого витамина, у оставшихся 7,3% - наблюдался умеренный дефицит. У беременных 2 группы в те же сроки отмечалось повышение уровня ФК в среднем на 21,3%, у беременных 3 группы – на 47,2%, чем в 1 группе. Прирост уровня фолиевой кислоты во 2 группе по сравнению с 1 группой составил 50,1 мкг, что составило 21,3%, а в 3 группе на 60,7 мкг – 21,3% по сравнению со 2 группой.

Умеренный дефицит фолиевой кислоты до 300 мг у беременных 1 группы при сроке гестации 28-33 недели, где пролонгация была всего 24 часа наблюдался у 14 (34,1%), во 2 группе (срок пролонгирования 25 часов до 72 часов) – у 26 (60,5%), а в 3 группе (срок пролонгирования свыше 72 часов) у всех беременных уровень фолиевой кислоты был выше 300 мг (достоверность различий соответствовала уровню – P<0,05).

Прирост уровня фолиевой кислоты во 2 группе по сравнению с 1 группой составил 41,8 мкг, что составило 16,8%, а в 3 группе на 95,9 мкг – 32,9% по сравнению со 2 группой (табл. 1).

Таблица 1

Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови у наблюдаемых беременных в момент поступления

Показатели

Срок

1 группа (n=41)

2 группа

(n=43)

3 группа

(n=40)

Уровень фолиевой кислоты, мкг

22-27

229,5±2,6

284,7±3,4***

346,0±4,1***

28-33

243,5±2,6***^¨¨¨

291,2±3,3***^¨¨

387,0±3,4***^¨¨¨

Примечание:

* - достоверно относительно показателей 1 группы (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001); ^¨^- достоверно относительно показателей срока 22-27 нед. (^¨ - P<0,05; ^¨¨ - P<0,01; ^¨¨¨ - P<0,001)

Анализ полученных результатов показал, что уровень фолиевой кислоты зависит от срока пролонгирования беременности, чем выше срок пролонгирования, тем выше уровень ФК. Из вышесказанного следует, что снижение уровня ФК может служить прогностическим критерием разрыва плодных оболочек. Снижение уровня ФК вызывает гистологическое изменение структуры плодных оболочек, в частности, структурные и биохимические изменения коллагена плодных оболочек наблюдаются при недостатке фолиевой кислоты. Резкое уменьшение фолиевой кислоты приводит к нарушению структуры плодных оболочек, уменьшению коллагеновых волокон, вследствие чего снижается эластичность и устойчивость плодных оболочек к внутриматочному давлению. Затрудняется процесс заращения плодных оболочек и чаще всего приводит к инфицированию плодных оболочек. Даже небольшой прирост ФК увеличивает их устойчивость, способствует сохранению беременности.

Фетальный фибронектин (fFN) стал наиболее важным биохимических маркеров - присутствие этого гликопротеина в шеечно-вагинальном секрете после 22-24 недели беременности указывает, что граница между хориона и deciduas была нарушена. Наличие фибронектина в 22–33 недели в шеечно-вагинальном секрете является критерием разрушения хориодецидуальной поверхности и связано с высоким риском ПРПО.

Положительный тест указывает на повышенный риск преждевременных родов, и отрицательный тест имеет высокую прогностическую ценность. У женщин с физиологически течением беременноых фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 22 недель беременности почти до родов (табл. 2).

Таблица 2

Уровень фетального фибронектина в шеечно-влагалищном секрете у наблюдаемых беременных в момент поступления

Показатели

Срок

1 группа (n=41)

2 группа

(n=43)

3 группа

(n=40)

Фибронектин,

нг/мл

22-27

71,1±1,5

62,2±1,0***

48,2±1,2***

28-33

79,9±1,3^¨¨¨

57,7±1,27***^¨¨

44,8±0,6***^¨¨

Примечание:

При сроке гестации 22-27 недель у беременных 1 группы, в которой пролонгация была всего 24 часа уровень fFN в шеечно-влагалищном секрете составила 71,1 нг/мл, а в сроки 28-33 недели – 79,8 нг/мл.

Во 2 группе, где срок пролонгации составил от 25 до 72 часов содержание fFN в сроки 22-27 недель был меньше на 8,9 нг/мл, а в сроки 28-33 недель на 22,1 нг/мл. В 3 группе, где длительность пролонгирования беременности составила свыше 72 часов в сроки 22-27 недель уровень fFN был в 1,5 раза ниже, а в сроки 28-33 недели в 1,8 раз ниже, чем у беременных 1 группы. Различие уровня fFN при различных сроках пролонгации очевидно и обладает высокой статистической достоверностью (P<0,001), что убедительно доказывает fFN может служить прогностическим критерием пролонгирования беременности.

Прогностическая ценность отрицательного результата - 94%. Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата - при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 69-70%.

При исследовании фибронектина и результатов УЗИ шейки матки у женщин группы риска ПР было показано, что эти показатели либо дополняли друг друга в диагностике, либо были равноценны между собой. В предложенные современные протоколы диагностики и терапии пациенток с риском ПРПО входит определение уровня фибронектина. Значимость этих параметров в диагностике ПР подтверждена различными исследованиями и имеет 90% прогностической ценности еще за 7–14 дней до начала родов.

Изменение концентрации α-фетопротеина (АФП) также служит маркером ПРПО. АФП - гликопротеид с молекулярной массой 65000, синтезируется клетками эмбриональной печени и желточного мешка и секретируется в кровь матери и плода. Этот процесс начинается с 6-ти недельного срока, достигая наибольшей интенсивности в 14-15 недель. В эти сроки АФП представляет около 30% плазменных белков плода. В крови беременной наблюдается иная динамика содержания АФП, обусловленная однонаправленной проницаемостью плацентарного барьера (от плода к матери) - нарастание концентрации с 10-й недели с максимумом - на 33-34-й неделе. В крови беременных АФП обнаруживается с 8-й недели. Выполняет функции транспорта эстрогенов и защиты плода от материнских эстрогенов; торможения иммунного ответа матери на отцовские антигены плода. Концентрация АФП в крови матери коррелирует со сроком гестации и массой плода и позволяет судить о степени его зрелости. При физиологической беременности концентрация АФП прогрессивно увеличивается до 32-34 недели, а затем несколько снижается. У женщин с пролонгированием беременности до 24 часов, отмечались самые высокие уровни АФП – 75,7 нг/мл и 66,7 нг/мл соответственно по срокам гестации. С ростом срока гестации, а самое главное с удлинением сроков пролонгирования беременности, уровень АФП уменьшается во 2 группе в сроки гестации 22-27 недель на 17,2%, при сроках 28-33 – на 14,8%, чем у женщин 1 группы (табл. 3).

Таблица 3

Уровень α-фетопротеина в сыворотке крови у наблюдаемых беременных в момент поступления

Показатели		Срок	1 группа (n=41)	2 группа (n=43)	3 группа (n=40)
α-фето-протеин, нг/мл		22-27	75,7±1,2	64,1±0,9***	51,3±1,1***
α-фето-протеин, нг/мл		28-33	66,6±0,6^¨¨¨	58,1±0,7*^¨	48,6±0,7***^¨¨
Примечание:	* - достоверно относительно показателей 1 группы (* - P<0,05; - P<0,01; * - P<0,001); ^¨^- достоверно относительно показателей срока 22-27 нед. (^¨ - P<0,05; ^¨¨ - P<0,01; ^¨¨¨ - P<0,001)

В 3 группе уровень при сроках гестации 22-27 недель АФП уменьшается на 47,8%, а при сроках 28-33 недели АФП уменьшается на 36,9%.

В результате тест на повышенное содержание АФП не является ни 100% чувствительным, ни 100% специфичным (уровень АФП может повышаться при близнецовых беременностях, после медицинских абортов, при дефектах передней брюшной стенки у плода и по другим причинам), поэтому на практике 2,5-кратное увеличение количества АФП в сыворотке крови беременной по сравнению со значением медианы для распределения содержания АФП в сыворотке крови женщин с аналогичным сроком беременности нормальным плодом является основанием для отнесения такой беременной в группу риска.

Для уточнения существования функциональной связи между показателями ПОЛ-АОЗ и уровнем АФП, ФК и ФН провели парный корреляционный анализ по Спирмену. Анализ полученных коэффициентов корреляции показал, что между АФП и ПГЭ (r=-0,37) обратная достоверная средняя связь, АФП и фосфолипазой (r=-0,38) обратная достоверная средняя связь, что свидетельствует о том, что увеличение ХЛ влечет некоторое уменьшение АФП (P<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между показателями ПОЛ, АОЗ и

биохимическими маркерами

Показатели	ПОЛ				АОЗ
Показатели	ХЛ	МДА	ПГЭ	ФА₂	СОД	КТ	ГП	ГР	ГТ
АФП	-0,11	-0,28	-0,37*	-0,38*	0,41*	0,19	0,25	0,51*	0,17
ФК	-0,42*	-0,36*	-0,22	-0,47	0,52*	0,16	0,36*	0,42*	0,32
ФН	0,46*	0,29	0,44	0,39*	-0,36*	-0,18	-0,35	-0,38*	-0,18

Примечание:

* - достоверность обратной и прямой связи

Между ФК и уровнем содержания ХЛ, МДА, ФА₂ установилась обратная связь с коэффициентами корреляции r=-0,42, r=-0,36, r=-0,47, это приводит к тому, что при этих показателях наблюдается уменьшение уровня содержания ФК, т.е. подавление показателей ПОЛ.

Средней силы положительная корреляционная связь была выявлена между ФН и показателями ПОЛ и между ФН (r=+0,46) (r=+44) (r=+0,39) (P<0,05). Средней силы положительная корреляционная связь была выявлена между АФП, ФК и показателями АОЗ, что доказывает, что при увеличении АФП и ФК происходит активация показателей антиоксидантной защиты организма.

Обратная средней (r=-0,36) (r=0,38) и слабой (r=-0,18) (r=-0,35) (r=-0,18) силы корреляционная связь выявлена между показателями ФН и АОЗ.

Выделение критериев возможности пролонгирования беременности у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек основная задача наших исследований.

Вывод. В ходе исследований выделены следующие моменты: отягощенный акушерский и соматический анамнезы, определение длины шейки матки с помощью УЗИ, определение фетального фибронектина в шеечно-вагинальном секрете после 22-24 нед. беременности, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и изменение концентрации АФП также служат маркерами пролонгации беременности у женщин с ПРПО.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокинг Элан Д., Чэлис Джон Р. Дж., Корбритс К. Новые подходы к диагностике преждевременных родов // Междунар. мед. журнал. - 1999. - №7-8. - С. 449-450.

2. Болотских В. М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - М.: Медиабюро Status Praesens, 2010. - 32 с.

Сведения об авторах

1. Аюпова Фарида Мирзаевна. д.м.н., профессор кафедры Акушерства и гинекологии, ТМА, Ташкент, Республика Узбекистан.

2. Исмоилова Савриниссо Султановна, зав. отделением гинекологии, областного перинатального центра, Андижанский государственный медицинский институт, г. Андижан Республика Узбекистан.

Электронная почта: evovision@bk.ru

Почтовый адрес: 100109, г. Ташкент, Массив ТашГосМИ, дом 26, кв. 33